Nopietni ziņojami notikumi, nekad notikumi un nevēlamie notikumi
Sākotnēji 2001. gadā šis termins nekad netika izmantots Nacionālajā kvalitātes forumā (NQF), lai aprakstītu kļūdas, kuras nekad nedrīkstētu notikt slimnīcās. Šie pārkāpumi, ko sauc arī par nevēlamiem notikumiem, tika uzskatīti par tik smagiem, ka viņiem nekad nevajadzētu notikt. Šis saraksts tika atjaunināts un paplašināts 2006. gadā.
2011. gadā medicīnisko kļūdu saraksts tika papildināts un paplašināts, aptverot 29 pasākumus, kas ietilpst septiņās kategorijās.
Šajā laikā nosaukums nekad netika mainīts uz notikumiem, par kuriem bija jāziņo (SRE). Bez tam, papildus slimnīcām, tika paplašināts vietu un aprīkojuma saraksts, lai segtu ambulatorās vai biroja operācijas centrus, kvalificētas aprūpes iestādes un ambulatorās prakses iestatījumus (ārstu birojus).
Kāpēc SRE saraksts ir svarīgs
NKI ir publisko un privāto veselības aprūpes sektora vadītāju koalīcija, kuras mērķis ir nodrošināt veselības aprūpes kvalitāti un pacientu aizsardzību, nodrošinot mērīšanas transportlīdzekļus un publisku ziņojumu sniegšanu.
Kāpēc šāds saraksts ir svarīgs? To faktiski izmanto, lai vadītu kvalitāti no tiem, kuri piegādā veselības aprūpi amerikāņiem. Piemēram, Medicare, Medicaid un daži privāti apdrošinātāji neatmaksās ārstiem vai pakalpojumiem, ja viens no saviem pacientiem ir SRE upuris. Apvienotā komisija, kas ir akreditācijas iestāde, ko izmanto lielākā daļa ASV slimnīcu, ņem vērā SRE, pārskatot atjaunošanas akreditācijas mehānismu.
Saskaņā ar NKI no 2011. gada aptuveni puse no visām valstīm izmanto SRE sarakstu, lai novērtētu arī to veselības aprūpes iestāžu kvalitāti.
Pabalsti pacientiem
- Mēs zinām, kādas medicīniskās kļūdas un notikumi mums pašiem ir jācenšas novērst. SRE saraksts ir nepieņemamu rezultātu saraksts, kas palīdz mums noteikt, kādus preventīvus pasākumus mums ir nepieciešams veikt, un to, kas nosaka, kas varētu izraisīt tiesas prāvu.
- Ja maksātāji atsakās maksāt pakalpojumu sniedzējiem par šīs kļūdas izdarīšanu , tas rada spiedienu pakalpojumu sniedzējiem, lai noskaidrotu, kā izvairīties no nelabvēlīgiem notikumiem. Tas var veicināt pacientu drošāku vidi.
Problēmas
- Līdzīgi kā agrāk, pašreizējais nekad notikumu vai nopietnu ziņojamu notikumu saraksts nenorāda uz dažām medicīniskām kļūdām, kas ir tikpat postošas kā pacientiem, piemēram:
- Veselības aprūpes iegūtas infekcijas
- Neatlasītas diagnozes, nepareiza diagnoze vai diagnozes trūkums
- Sekošanas trūkums - post-hospital discharge vai nepaziņoti testa rezultāti, kas rada kaitējumu
- Ja pakalpojumu sniedzējs zina, ka viņš vai viņa netiks atlīdzināti, jo notikusi nekāda notikuma vai nopietna paziņojamā notikuma norise, viņi var mēģināt aizsegt notikumu, kas notiek. Pacienti ziņo, ka cietuši no šiem notikumiem, tikai, lai vēlāk uzzinātu, ka viņu ieraksti ir grozīti, faktiskie notikumi ir noņemti no ierakstiem un ka viņu vienīgais risinājums ir risināt objekta riska pārvaldības nodaļu. Tajā brīdī viņiem nav citas izvēles kā sazināties ar advokātu par palīdzību.
Kategorijas
Šeit ir kategorijas, saskaņā ar kurām NKI nopietni ziņojami notikumi:
- Ķirurģiskas vai invazīvas procedūras pasākumi
- Produktu vai ierīču notikumi
- Pacientu aizsardzības pasākumi
- Aprūpes pārvaldības pasākumi
- Vides pasākumi
- Radioloģiskie notikumi
- Iespējamie noziedzīgi notikumi