Kā darbojas novērošanas vadlīnijas
Veselības apdrošināšanas uzņēmumi, Medicare un slimnīcas vienmēr meklē veidus, kā ietaupīt naudu. Piešķirot jums novērošanas statusu, izmantojot novērošanas vadlīnijas, tie ietaupa naudu, taču var beigties ar jums vairāk.
Kad esat ievietojis slimnīcā, zinot, vai esat uzņemts kā stacionārs vai novērotāja statuss , jums ir finansiāla nozīme.
Lūk, kāpēc tas ir svarīgi un ko darīt.
Kas ir novērošanas statuss?
Kad esat ievietojis slimnīcā, jums tiek piešķirts gan stacionārs statuss, gan novērošanas statuss. Jums ir piešķirts stacionārs statuss, ja jums ir nopietnas problēmas, kam nepieciešama ļoti tehniska, kvalificēta aprūpe.
Jums tiek piešķirts novērošanas statuss, ja neesat pietiekami slims, lai pieprasītu stacionāru uzņemšanu, bet esat pārāk slims, lai jūsu aprūpi saņemtu ārsta kabinetā. Vai arī jūs, iespējams, piešķirat novērošanas statusam, kad ārsti nespēj precīzi noteikt, cik slikti esat. Viņi var novērot tevi slimnīcā un likt jums stacionāros, ja jūs kļūstat slimīgāki vai ļaujat doties mājās, ja jūs uzlabojat.
Kā es varu zināt, vai man ir piešķirts novērošanas statuss vai stacionārs statuss?
Tā kā novērošanas pacienti ir ambulatorie pacienti, dažām slimnīcām novērošanas pacientiem ir īpaša novērošanas vieta vai slimnīcas spārns. Bet daudzas slimnīcas savus novērošanas pacientus novieto tādās pašās telpās kā viņu stacionārieši.
Tādēļ jums ir grūti pateikt, vai esat stacionārs vai novērotājs. Jūs nevarat pieņemt to, ka tikai tāpēc, ka esat regulārā slimnīcas telpā vai slimnīcas gultā, nevis gurnē, jūs esat stacionārs.
Jūs arī nevarat pieņemt, jo jūs esat stacionārā dažas dienas, kad esat stacionārs.
Lai gan novērošana ir paredzēta īsiem laika posmiem, tas ne vienmēr darbojas šādā veidā.
Vienīgais veids, kā zināt, ir uzdot .
Kā tiek piešķirts mans novērojums vai stacionārs stāvoklis?
Slimnīcas un ārsti ne tikai piešķir vienu vai citu statusu, jo viņi jūtas tāpat, jo viens statuss šķiet labāks vai tāpēc, ka jūs lūdzat piešķirt konkrētu statusu. Vietnē Medicare Benefit Policijas rokasgrāmatā publicētas nacionālās vadlīnijas, lai noteiktu, kam ir piešķirts stacionārs statuss, un kurš ir novērotāja statuss.
Šīs vadlīnijas ir neskaidras, tomēr tās ir sarežģītas un var mainīties katru gadu, tāpēc lielākā daļa slimnīcu un apdrošināšanas sabiedrību izmanto pakalpojumu, kas publicē kritērijus, lai palīdzētu katram pacientam piemērot pamatnostādnes. Diviem no populārākajiem pakalpojumiem ir McKesson InterQual kritēriji un Milliman Care vadlīnijas.
Šīs stacionāro un novērošanas pamatnostādnes parasti attiecas uz diviem dažādu veidu kritērijiem. Pirmais kritērijs ir slimības smagums: vai esat pietiekami slims, lai varētu saņemt stacionāru uzņemšanu?
Otrais kritērijs ir nepieciešamo pakalpojumu intensitāte: vai ārstēšana ir nepieciešama pietiekami intensīva vai pietiekami sarežģīta, lai slimnīca būtu vienīgā vieta, kur jūs varat droši saņemt šo ārstēšanu?
Katram kritērija punktam ir ļoti daudz specifisku vērtēšanas punktu, kas var ietvert tādas lietas kā asins analīžu rezultāti , rentgenoloģijas konstatējumi , fiziskās eksāmena konstatējumi un ārstēšanas veidi, kurus esat izrakstījis.
Kad jūs ievietojat slimnīcā, slimnīcas lietvedības vadītājs vai izmantošanas pārskata medmāsa izvērtēs jūsu gadījumu, salīdzinot ārsta konstatējumus, jūsu diagnozi, testu un pētījumu rezultātus un jūsu paredzēto ārstēšanu saskaņā ar pamatnostādnēm. Pēc tam viņš vai viņa izmantos šīs vadlīnijas, lai palīdzētu ārējam piešķirt jums novērošanas statusu vai stacionāro stāvokli.
Kādēļ novērošanas statuss vai stacionārs stāvoklis man ir jādara?
Ja esat stacionārs, bet Medicare vai veselības apdrošināšanas uzņēmums nosaka, ka jums vajadzēja piešķirt novērošanas statusu, tas var atteikties maksāt par visu stacionāro slimnīcas uzturēšanos.
Jūs, iespējams, neatradīsit to, kamēr slimnīca nav iesniegusi prasību un vai apdrošināšanas sabiedrība to ir noraidījusi nedēļas vai pat mēnešus pēc jūsu hospitalizācijas.
Faktiski Centri Medicare un Medicaid Services līgumi uzņēmumiem, lai meklētu Medicare pacientu hospitalizācijas ierakstus, cenšoties atrast stacionāru uzņemšanu, kas varētu būt apstrādāti novērošanas statusu. Tas notiek mēnešus vai pat gadus pēc-the-faktu. Tad Medicare atmaksā visu naudu, ko tā samaksāja slimnīcai par šo uzņemšanu.
Slimnīcas cenšas cieši sekot vadlīnijām, jo tas ir vienkāršākais un visizplatītākais veids, kā pamatot, kāpēc viņi jums piešķīra šo īpašo statusu. Piemēram, ja jūsu veselības apdrošināšanas kompānija vai Medicare noraida jūsu pretenziju, jo tā noteica, ka jums būtu bijis novērojuma statuss, nevis statuss, slimnīca cīnīsies ar šo noliegumu, parādot, ka esat izpildījis InterQual vai Milliman vadlīnijas par jūsu piešķirto statusu . Ja slimnīca netraucē vadlīnijām, tad var tikt noraidīti pieprasījumi.
Bet, ja jums tiek piešķirts novērošanas statuss, nevis stacionārs statuss, lai gan tas ir mazāk ticams, ka jūsu apdrošinātājs noraidīs visu jūsu prasību, jūs joprojām varat saņemt finansiālu labumu. Parasti jūsu ambulatoro pakalpojumu izmaksu daļa ir lielāka par jūsu stacionāro uzņemšanas izmaksu daļu.
Tā kā novērošanas pacienti ir ambulatorā tipa, viņu rēķini tiek aplikti ar Medicare B daļu vai ambulatorie pakalpojumi ir daļa no viņu veselības apdrošināšanas polises, nevis saskaņā ar Medicare A daļu vai slimokases daļu no savas veselības apdrošināšanas polises. Ambulatorais segums var būt augstāks par līdzfinansējuma likmēm nekā stacionārais segums (jo īpaši tas attiecas uz Medicare, jo B daļai ir kopapdrošināšana bez aploksnes, ja vien jums nav Medigap plāna vai Medicare Advantage ). Tātad, jūs varat beigt maksāt lielāku daļu no rēķina par novērošanas pakalpojumiem, nekā jūs būtu samaksājuši par stacionārajiem pakalpojumiem.
Ja jūs esat Medicare, novērošanas stāvoklis arī izmaksās jums vairāk, ja jums būs jāiet uz aprūpes centru rehabilitācijai pēc slimnīcas uzturēšanās. Medicare parasti maksā par tādiem pakalpojumiem kā fizikālā terapija pansionātos uz īsu laiku. Bet, ja jūs esat stacionārs trīs dienas, jums ir tiesības uz šo pabalstu. Ja trīs dienu laikā novērojat statusu, jūs netiksat kvalificēts.
Tas nozīmē, ka jums būs jāmaksā viss rēķins par pansionātu un tā rehab pakalpojumus pašam. Jūs varat sagaidīt, ka šis rēķins būs vairāki tūkstoši dolāru.
Divu pusnakts noteikums
2013. gadā Centrs Medicare un Medicaid Services (CMS) izsniedza vadlīnijas, kuras sauc par "divu pusnakts noteikumu", kas palīdz noskaidrot, kuri pacienti ir jāieņem kā stacionāri un kuri ir iekļauti Medicīnas A daļā (hospitalizācija), nevis B daļā (ambulatorie ) Noteikums nosaka, ka, ja ārstējošais ārsts sagaida, ka pacientam būs jābūt slimnīcā uz laiku, kas ilgst vismaz divas pusnaktas, aprūpe būtu apmaksājama saskaņā ar Medicare A daļu.
2015. gadā CMS atjaunināja divu naktiņu noteikumu, lai nodrošinātu lielāku elastību katram gadījumam atsevišķi. Jaunās vadlīnijas joprojām parasti pieprasa slimnīcas uzturēšanos, kas aptver vismaz divas pusnaktiņus, pirms tiek piemērota Medicare A daļa, taču tās atstāj arī zināmu vaigu vietu ārsta izvēles ziņā. Ja ārsts uzskata, ka pacienta ārstēšana pamato hospitalizāciju pat tad, ja tiek plānots, ka slimnīcas uzturēšanās ilgums būs mazāks par diviem pusnaktiem, ārsts joprojām var izvēlēties uzņemt pacientu stacionārā.
Vai man jācīnās par stacionāro stāvokli vai jāuzņemas novērošanas statuss?
Lai gan tas ir apbēdinoši, tas nav tik daudz jautājums, kā risināt novērošanas statusu vai cīnīties par stacionāro stāvokli, jo tas ir jautājums, vai jums ir pareizs statuss un saprotat, kas tas nozīmē jūsu budžetam.
Ja jūs pieprasāt, lai jūs pats atkārtoti piešķirtu stacionārajam statusam, kad jūs faktiski atbilstat novērošanas statusa kritērijiem, varētu likties, ka tas varētu ietaupīt naudu, ja jūsu līdzāspastāvēšanas izmaksas ir augstākas ambulatorās aprūpes gadījumā (novērošanas statuss), un noteikti ir izdevīgi, lai to varētu piešķirt stacionārajai aprūpei ja jūs esat Medicare un jums būs nepieciešama aprūpe pēc tam kvalificētu aprūpes iestādē. Bet atcerieties, ka jūsu veselības apdrošināšanas sabiedrība varētu atteikties maksāt slimnīcas rēķinu, ja tā konstatēs, ka esat nepareizi piešķirts stacionārajam statusam. Ne jūs, ne slimnīca, iespējams, nespēs cīnīties pret šo prasību noraidījumu, jo jūs neatbilda pamatnostādnēm attiecībā uz stacionāro stāvokli.
Tas nozīmē, ka ir prātīgi jautāt, kādas īpašas vadlīnijas tika izmantotas, lai izlemtu, ka jums vajadzētu būt novērošanas statusam, nevis stacionārajam statusam. Varat arī uzdot jautājumu, kādi ārstēšanas veidi, testa rezultāti vai simptomi jums būtu apstiprinājuši stacionāro stāvokli ar šo pašu diagnozi. Turklāt apsveriet iespēju lūgt runāt ar kādu no norēķinu birojam, kas var novērtēt jūsu izmaksas no kabatas, neatkarīgi no tā, vai esat novērotājs vai esat stacionārs.
Ja esat pārāk slims, lai to izdarītu pats, varat dot atļauju, lai uzticams ģimenes loceklis, draugs vai pacienta advokāts uzdod šos jautājumus jums un sekotu atbildēm.
Avoti:
Medicare un Medicaid pakalpojumu centri, faktu lapa: divu pusnakts noteikums, 2015. gada 10.-2015.