Out-of-Pocket Max: kā tas darbojas un kā ACA regulē to
Veselības apdrošināšana , kas nesatur kabatas maksimumu, ir lielākā naudas summa, kas jums katru gadu būs jāmaksā par jūsu veselības aprūpes izmaksām, pieņemot, ka saņemat aprūpi, kas ir apdrošināta jūsu apdrošināšanas plānā, un izmantojiet tīkla slimnīcās un ārstiem.
Kad esat pietiekami samaksājis par atskaitījumiem , samaksāto samaksu un līdzfinansējumu, lai sasniegtu maksimālo maksimālo summu, jūsu veselības apdrošināšanas sabiedrība maksā par visu pārējo jūsu tīklā esošo medicīniski nepieciešamo veselības aprūpi atlikušajā gadā.
Bet tas ne vienmēr darbojas šādā veidā. Kaut arī maksimums no kabatas maksimālā apjoma ir paredzēts, lai ierobežotu jūsu finansiālo risku, kad jums ir augstas veselības aprūpes izmaksas , tas pakļauj jūsu veselības apdrošināšanas uzņēmumam vairāk finanšu risku. Tādējādi veselības apdrošināšanas uzņēmumi izstrādāja radošas metodes, lai mazinātu šo risku. Šīs metodes rada neskaidrības par to, kas tiek ņemts vērā jūsu maksimālajā maksimālajā līmenī, ko jūsu veselības apdrošinātājs maksā pēc tam, kad tas ir sasniedzis, un cik lielā mērā jūsu nepārspējamais ierobežojums patiešām ir.
Kā parasti darbojas ārpus-of-Pocket Maximum
Apskatīsim piemēru: jums ir atskaitāms 1,000 ASV dolāru apmērs, 20 procentiem līdzfinansējums un 5000 ASV dolāru gadā.
Jūs salauzat potīti. Jūs esat nogādāts ķirurģijā šoreiz. Jūsu ķirurģiskā vieta kļūst inficēta. Jūs esat hospitalizēts divas nedēļas, Jums ir divas operācijas un iv antibiotikas mājās, izmantojot mājas veselības aprūpi vēl trīs nedēļas.
Tālāk ir parādīts, kā jūsu rēķini sakrīt ar maksimālo maksu no kabatas maksimuma, bet ne vairāk kā 5000 ASV dolāru.
- Jūsu neatliekamās palīdzības numurs ir 4000 ASV dolāri.
Bez ierobežojuma, kas nav no kabatas, jūs samaksājat 1,000 atskaitāmo summu un 600 dolārus kopā ar apdrošināšanu.
Ar maksimālo cenu no kabatas jūs samaksājat vienādu 1000 ASV dolāru atskaitāmo summu un 600 ASV dolāru apmērā kopā apdrošināšanā.
- Jūsu slimnīcas rēķins ir 40 000 ASV dolāri.
Bez nepārspējamās naudas summas, jūs samaksājat 8000 ASV dolāru līdzjutēju apdrošināšanu (20 procentus).
Maksimāli piemaksājot, jūs maksājat tikai $ 3400. Jūs esat sasniedzis maksimālo maksimālo summu, un jūs pārtraucat maksāt (kopējā summa ir 5000 ASV dolāru, atskaitāmā summa - 1000 ASV dolāri, kopējā apdrošināšanas polise ER apmeklējumam un kopējā apdrošināšana - 4400 LVL). - Jūsu mājas veselības aprūpes rēķins ir 3000 ASV dolāru.
Bez ierobežojuma no kabatas, jūs samaksājat 600 $ līdzfinansējumu.
Ar ierobežojumu no kabatas, jūs neko nemaksājat. Jūsu veselības apdrošinātājs maksā visas mājas veselības aprūpes izmaksas, jo jūs jau esat sasniedzis maksimālo maksimumu no kabatas. - Jūsu sabojātās potītes kopējās izmaksas ir 47 000 ASV dolāru.
Bez ierobežojuma no kabatas, jūs maksājat $ 10,200; jūsu apdrošinātājs maksā 36 800 $.
Ar maksimālo cenu no kabatas jūs maksāiet 5000 ASV dolāru; jūsu apdrošinātājs maksā 42 000 ASV dolāru. - Gados vēlāk vajadzēs vairāk veselības aprūpes pakalpojumu.
Bez ierobežojuma no kabatas, jūs maksājat 20% līdzfinansējumu.
Ar maksimālo cenu no kabatas jūs neko nemaksājat.
Out-of-Pocket noteikumi ievērojami atšķiras pirms 2014. gada
Jūsu 5000 kvadrātveida ierobežojums ietaupīja jums daudz naudas, taču tā izmaksāja jūsu veselības apdrošināšanas uzņēmumam tik daudz, cik tas jums ietaupīja. Pirms Likuma par pieņemamām aprūpes tiesībām sākuma regulēt ierobežojumus ārpus kabatas, daži veselības apdrošinātāji izmantoja dažādas stratēģijas, lai saglabātu savas izmaksas (un prēmijas) cik vien iespējams zemā līmenī.
Šīs korekcijas pārspēja jūsu veselības aprūpes izdevumus: jūs maksā vairāk un maksā mazāk. To izdarījuši apdrošinātāji, un neviens no tiem vairs nav atļauts, pateicoties ACA:
- Pirmais paņēmiens padarīja jūs grūtāk sasniegt robežu, nekompensējot visus izdevumus, kas saistīti ar maksimālo maksu no kabatas. Apdrošinātājs, iespējams, ir nolēmis kredītvērtēt vienu vai vairākus no šiem ierobežojumiem:
- Atskaitāms
- Copayments
- Coinsurance par narkotikām
- Coinsurance testu veikšanai
- Coinsurance ārpus aprūpes tīklam
- Otrajā tehnikā apdrošinātājs nemaksāja 100 procentus no jūsu veselības aprūpes izmaksām pēc tam, kad esat sasniedzis nepārspējamo limitu.
Piemēram, veselības plānā var būt pieprasīts, lai jūs turpinātu maksāt kopiju katru reizi, kad ieraugāt ārstu, lai gan jūs jau esat sasniedzis maksimālo maksimumu no kabatas. Šajā gadījumā sasniegšana maksimālajā apjomā aizsargātu jūs no līdzapdrošināšanas maksājumiem uz pārējo gadu, bet ne no samaksāšanas.
Uzziniet atšķirību starp "copays" un "co-insurance" .
Daži veselības plāni izslēdza recepšu zāļu līdzapdrošināšanu no maksimāli pieļaujamās likmes. Šajā gadījumā jums ir jāturpina maksāt daļu no recepšu izmaksām pat pēc tam, kad esat sasniedzis limitu no kabatas. Ja jums būtu līdzfinansējums 30% apmērā par narkotikām, un jums bija bioloģiskās zāles ar augstu cenu, kas maksā 30 000 ASV dolāru gadā, jūs maksātu 9 000 ASV dolāru par šo narkotiku, lai gan jums bija maksimālais 5000 ASV dolāru liels. - Trešais paņēmiens radīja atsevišķus maksimālo maksu par dažādām veselības apdrošināšanas segumu daļām. Visizplatītākais piemērs bija ar maksimālo maksimālo daudzumu recepšu medikamentiem un atsevišķu maksimālo maksu par visu citu.
Kad esat sasniedzis nepārspējamo narkotiku ierobežojumu, apdrošinātājs sedza 100% no jūsu recepšu izmaksām, bet jūs turpināja maksāt daļu no izmaksām, kas nav saistītas ar narkotikām. Pēc tam, kad esat sasniedzis maksimālo platību , kas pārsniedz kabatas maksimālo robežu visam pārējam segumam , apdrošinātājs sedza 100% no izmaksām, kas nav saistītas ar narkotikām, bet jūs turpināja maksāt daļu no narkotiku izmaksām, kabatas maksimums narkotikām.
Veselības apdrošināšanas kompānija nesedza 100 procentus no jūsu veselības aprūpes, kamēr nebūtu sasniedzis abas robežas. Ja katrs ierobežojums bija 5000 ASV dolāri, jūs maksāja 10 000 ASV dolāru, pirms veselības plāns sāka maksāt 100 procentus.
Affordable Care Act un Out-of-Pocket Maximums
Šo risku mazināšanas paņēmieni ne tikai sajaucas ar patērētājiem, bet arī ļāva cilvēkiem izjust to, ka viņiem pretojas negodīgi. Galu galā, ja jums būtu maksimālā summa no 5000 USD, tad kāpēc jums būtu jāmaksā $ 9000 no kabatas par recepšu medikamentu, uz kuru attiecas jūsu veselības plāns? Likumdevēji reaģēja uz šo patērētāju neapmierinātību, regulējot veselības apdrošināšanas limitus ārpus kabatas.
Pieņemamā aprūpes likums padara neveiklākus maksimumus mazāk sarežģītus. Tas nosaka ierobežojumu, cik daudz ik pēc gada var būt ārpus kabatas maksimums. Tas prasa, lai visi atskaitījumi, ienākumi un līdzdrošināšana tiktu ieskaitīti naudas izteiksmē. Šī prasība novērš veselības apdrošinātāju riska mazināšanas tehniku, kas ir pirmā.
ACA prasa, lai veselības aprūpes plāni maksā 100% no segto aprūpes izmaksām no tīkla pakalpojumu sniedzējiem uz pārējo gadu, tiklīdz ir sasniegts maksimālais kabatas ierobežojums. Šī prasība novērš otrā līmeņa tehniku.
2017. gadā nepietiekama vecuma veselības plāniem nevar būt maksimāli pieļaujamie maksājumi , kas pārsniedz 7,150 ASV dolārus vienai personai, vai 14 300 $ ģimenei (un individuālie ierobežojumi no ārpuses ir jāiekļauj ģimenes veselības plānos , tādēļ vienam ģimenes loceklis nevar pieprasīt samaksāt vairāk kā $ 7,150).
2018. gadā šie ierobežojumi palielināsies līdz 3750 ASV dolāriem indivīdam un 14 700 USD ģimenei. Kā vienmēr tas ir iespējams, veselības plāni spēs nodrošināt nepietiekamu ierobežojumu daudz zemāk par šīm summām (un daudziem mērķiem), bet ne augstāk par tām.
ACA arī izveidoja veselības apdrošināšanas subsīdiju, kas mazina nepārspējamo maksimumu piemērotiem cilvēkiem ar pieticīgiem līdzekļiem, un tas turpināsies arī 2018. gadā.
Subsīdija un lielākā daļa ACA patērētāju aizsardzības tika uzsāktas 2014. gada 1. janvārī. Tomēr dažiem lielu grupu veselības plāniem nebija jāatbilst līdz plānošanas gadiem, kas sākas 2015. gada 1. janvārī vai pēc šā datuma (ja viņi atsevišķi apmaksātu medicīnisko un recepšu segumu, 2014. gadā viņiem atļauts noteikt atsevišķas maksimālās robežas). Un veco ģimeņu plāniem nav jāatbilst visiem ACA noteikumiem, tādēļ viņi var turpināt izmantot savus vecos noteikumus attiecībā uz maksimālo maksimumu no kabatas. Valstīs, kas joprojām ļauj viņiem pastāvēt, vecmāmiņu plāni var arī turpināt izmantot savas iepriekšējās ACA maksimālās izmaksas no kabatas, bet grandioza plāni beigsies līdz 2018. gada beigām.
Kā es varu pasargāt sevi?
Neizpaudieties par pašapmierinātību, jo pastāv patērētāju aizsardzība. Joprojām ir dažas izmaksas, par kurām būs jāmaksā pēc maksimālās kabatas maksimālās izmaksas. Tie ietver:
- Tas, kas jūsu veselības plāns nolemj, nav medicīniski nepieciešams.
- Ar bilanci saistītā daļa un izmaksu dalīšana veselības aprūpes ārpus tīklā .
- Lietas, kuras neietver jūsu veselības plāns, piemēram, kosmētiskā ķirurģija.
- To izmaksu sadale , kas netiek uzskatīta par būtisku ieguvumu veselībai. Šie neietekmīgie ieguvumi ir papildu ieguvumi, kurus veselības plāns nav jāsniedz, bet izvēlas to.
- Jūsu veselības apdrošināšanas prēmijas.
Katrā veselības plānā ir sniegts kopsavilkums par pabalstiem un segumu vai kopsavilkuma plānu apraksts, kas detalizēti apraksta, kas ir ārpus kabatas ierobežojuma, kā arī to, ko tā dara un neuzkrāj to. Ņemiet to vērā, kad salīdzina plānus atklātā reģistrācijā vai kad jūs iepērkaties veselības apdrošināšanā . Varat arī piezvanīt uz veselības plānu un jautāt.
Nav nekā neētisku attiecībā uz veselības apdrošinātājiem, kas cenšas ierobežot savu risku, kamēr viņi darbojas saskaņā ar likumu un sniedz skaidru skaidrojumu par politikas noteikumiem. Slogs jums, lai pārliecinātos, ka jūs pilnībā saprotat savus veselības plānus. Jums ir jāsaprot, cik daudz jūs varētu būt uz āķa katru gadu, lai jūs varētu pienācīgi budžetu un izstrādāt ārkārtas rīcības plānus vissliktākajā gadījumā.
Kā AHCA varētu mainīt noteikumus?
Amerikas veselības aprūpes likums (AHCA) nodots Mājai maija sākumā . Senāts raksta savu versiju, bet viņiem nav bijusi uzklausīšana vai publiskas debates, tāpēc mēs nezinām, cik lielu daļu no House versijas viņi plāno saglabāt.
Bet likumprojekta versija House saglabā ACA nepārspējamās robežas. Tomēr tas arī ļaus valstīm meklēt atbrīvojumus, saskaņā ar kuriem viņi varētu no jauna definēt to, kas tiek uzskatīts par būtisku ieguvumu veselībai . Un ACA nepārspēti ierobežojumi attiecas tikai uz būtiskiem ieguvumiem veselības jomā. Tātad, ja valstij ļautu, piemēram, veselības apdrošinātājiem piedāvāt individuālus tirgus plānus, kas neietver maternitāti (no jauna definējot būtiskos ieguvumus veselības aizsardzības jomā un neiekļaujot maternitātes aprūpi sarakstā), maternitātes aprūpes izmaksas būtu pilnīgi izsmeltas, no kabatas jaunajiem vecākiem, un nebūtu jāņem vērā, ka viņu apdrošināšanas plāns ir ārpus maksimālās kabatas.
Senāts var vai nevar saglabāt noteikumu, kas ļauj valstij no jauna definēt būtiskākos ieguvumus veselības aizsardzībai, bet, ja tas tā notiek, tas vājinās aizsardzību, ko nodrošina ACA maksimālā robeža, attiecībā uz maksimālajām izmaksām no kabatas.
Avoti:
Medicare un Medicaid pakalpojumu centri, Affordable Care Act Implementation bieži uzdotie jautājumi. Set 18.
Veselības un cilvēku pakalpojumu departaments . > Pacientu aizsardzība un Affordable Care Act; Standarti saistībā ar būtiskiem veselības pabalstiem, aktuārvērtību un akreditāciju . 2013. gada 25. februāris.
> Federālais reģistrs, pacients > aizsardzība un pieņemams aprūpes likums; HHS paziņojums par pabalstu un maksājumu parametriem 2018. gadam; Grozījumi īpašajos uzņemšanas periodos un patērētāju rīcībā esošā un orientētā plāna programmā . 2016. gada 22. decembris.
Amerikas Savienoto Valstu Darba departaments. Bieži uzdotie jautājumi par pieejamu aprūpes likuma īstenošanu, XII daļa. 2013. gada 20. februāris.
Amerikas Savienoto Valstu Darba departaments. Bieži uzdotie jautājumi par pieejamu aprūpes likuma īstenošanu (XVIII daļa) un garīgās veselības paritātes īstenošana, 2014. gada 9. janvāris.