Palīdziet, ja tuvumā nav kvalificētu tīkla pakalpojumu sniedzēju
Izņēmums no tīkla izņēmuma ir instruments, ko veselības apdrošināšanas uzņēmumi izmanto, lai kompensētu trūkumus to līgumos paredzēto veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju tīklā . Ja jūsu veselības apdrošinātājs piešķir jums izņēmumu no tīkla nepietiekamības, kas arī ir pazīstams kā izņēmums klīniskās izpausmes dēļ, tas ļauj jums saņemt veselības aprūpi no ārpus tīkla pakalpojumu sniedzēja, samaksājot zemākas maksas par kopīgošanu tīklā.
Kāda ir tīkla nepilnību izņēmums
Izņēmums no tīkla nepietiekamības, kad redzat pakalpojumu sniedzēju ārpus tīkla, maksāsit vairāk, nekā jūs būtu samaksājis, ja izmantotu tīkla pakalpojumu sniedzēju. Ja jums ir HMO vai EPO , jūsu veselības plāns nemaksās vienu dimensiju no izmaksām, kas saistītas ar aprūpi ārpus tīkla, ja vien jums nav izņēmuma par tīkla nepietiekamību. Ja jums ir PPO vai POS plāns, jūsu veselības plāns palīdzēs jums samaksāt par aprūpi, kuru jūs saņemat ārpus tīkla. Tomēr jūsu atskaitāmā summa , līdzekrāna apdrošināšana un kopapdevumi būs ievērojami lielāki, ja izmantosiet pakalpojumu sniedzēju ārpus tīkla, nekā tad, kad izmantojat tīkla pakalpojumu sniedzēju.
Pieprasot izņēmumu no tīkla apdrošinājuma ņēmēja no jūsu veselības apdrošināšanas, tas formāli lūdz apdrošinātājam nodrošināt aprūpi, kuru jūs saņemat no ārpus tīkla tīkla nodrošinātāja tīkla līmenī . Ja jūsu apdrošinātājs piešķir izņēmumu attiecībā uz tīkla nepietiekamību, jūs samaksājat zemāku tīkla atskaitījumu, kopiju vai kopapdrošināšanu par konkrēto aprūpi ārpus tīkla.
Kāpēc var palīdzēt tīkla izņēmums?
Pirmkārt, jāapzinās, ka jūsu veselības plāns nebūs gatavs piešķirt izņēmumu attiecībā uz tīkla nepietiekamību. Tas ir papildu darbs viņiem, un tas var beigties ar dārgu tiem arī. Tomēr, ja veselības plānam nav tīkla pakalpojumu sniedzēja, kas atrodas jūsu reģionā, vai ja šis nodrošinātājs nespēj nodrošināt nepieciešamo veselības aprūpes pakalpojumu, nav taisnīgi, ka jūs maksāit lielāku izmaksu dalīšanu tikai tāpēc, ka veselības plāns nav pietiekami uzticams pakalpojumu sniedzējs tīkls.
Tātad, apdrošinātāji var piešķirt tīkla izņēmumu, lai jūs varētu saņemt nepieciešamo aprūpi no ārpus tīkla pakalpojumu sniedzēja, nemaksājot vairāk, nekā jums būtu jāmaksā.
Iemesli, kāpēc jūs varat saņemt tīkla izņēmumu
Maz ticams, ka jums tiks piešķirts izņēmums attiecībā uz tīkla nepietiekamību, ja vien nav pareizi:
- Jūsu pieprasītā aprūpe ir segts pabalsts, un tas ir medicīniski nepieciešams .
- Nav tīkla pakalpojumu sniedzēja, kurš spētu nodrošināt nepieciešamo pakalpojumu saprātīgā attālumā. Katrs veselības plāns pats nosaka, kāds ir saprātīgs attālums. Dažos veselības plānos tas varētu būt 50 jūdzes. Citos gadījumos tas varētu būt lielāks vai mazāks attālums.
Ja jūsu situācija atbilst iepriekšminētajām prasībām un esat izveidojis ārpakalpojuma sniedzēju, kas atbilst visām jūsu vajadzībām, jūs varat iesniegt pieprasījumu savai veselības apdrošināšanas sabiedrībai par izņēmumu attiecībā uz tīkla nepietiekamību. Dažos gadījumos ārpakalpojuma sniedzējs var to izdarīt jums; citos gadījumos jums tas jādara pats.
Jums vajadzētu lūgt izņēmumu attiecībā uz tīkla nepietiekamību pirms aprūpes saņemšanas . Ja jūs gaidāt, kamēr esat ieguvis aprūpi, jūsu veselības plāns apstrādās prasību kā ārpus tīkla, un jūs maksāsiet vairāk.
Tīkla pārtraukšanas izņēmums attiecas tikai uz vienu konkrētu pakalpojumu
Izņēmums no tīkla nepilnības nedod jums karti, lai jebkurā vēlamā laikā redzētu ārpus tīkla sniedzēju neatkarīgi no pakalpojuma, kuru vēlaties.
Tā vietā, kad apdrošinātājs piešķir izņēmumu no tīkla nepietiekamības, izņēmums parasti attiecas tikai uz vienu konkrētu pakalpojumu, ko sniedz noteiktais ārpus tīkla pakalpojumu sniedzējs ierobežotā laika posmā.
Ko jums būs nepieciešams jūsu izņēmuma pieprasījums
Informācija, kas jums būs nepieciešama, pieprasot tīkla izņēmuma izņēmumu, ietver:
- CPT vai HCPCS kods, kas apraksta jums nepieciešamo veselības aprūpes pakalpojumu vai procedūru.
- ICD-10 kods, kas apraksta jūsu diagnozi.
- Ārpus tīkla pakalpojumu sniedzēja kontaktinformācija.
- Datuma diapazons, kurā jūs plānojat saņemt pieprasīto pakalpojumu. Piemēram, no 2018. gada 1. februāra līdz 2018. gada 31. jūlijam.
- Tādu ģeogrāfisko apgabalu tīkla pakalpojumu sniedzēju nosaukumi, kas atrodas vienā un tajā pašā specialitātē, kopā ar paskaidrojumu, kāpēc šis konkrētais tīkla pakalpojumu sniedzējs nespēj veikt pakalpojumu.
Lai pārliecinātos par tīkla izņēmuma izņēmumu, iekļaujot nepieciešamos pakalpojumus, iegūstiet ārpus tīkla piegādātāja CPT kodus, HCPCS kodus un ICD-10 kodus. Ja tas ir grūti, jo jūs vēl neesat saņēmis tikšanos ar šo pakalpojumu sniedzēju, ārsts, kurš jūs norādījis, varēs sniegt jums nepieciešamos medicīniskos kodus .
Paskaidrojiet, kāpēc jūsu iekšējais tīklu nodrošinātājs to neizkritīs
Ja pastāv tāda paša veida specializēta tīkla pakalpojumu sniedzēja kā ārpakalpojuma sniedzējs, jūs pieprasāt izņēmumu attiecībā uz tīkla nepietiekamību, jums būs jāpaskaidro savai veselības apdrošināšanas sabiedrībai, kāpēc jūs nevarat izmantot in-network pakalpojumu sniedzējs.
Šeit ir piemērs. Pieņemsim, ka jums ir nepieciešama ausu operācija un tiek pieprasīts izņēmums no tīkla nepietiekamības, lai segtu ārējo tīklu otolaringologu, kurš veic operāciju. Tomēr jūsu ģeogrāfiskajā apgabalā ir iekštīkla otolaringologs. In-tīkla otolaringologs ir vecāka gadagājuma cilvēki, viņam ir roku trīce un tādējādi vairs netiek veikta operācija. Ja neesat aktīvs, izskaidrojot savu veselības plānu, kāpēc tīkla otolaringologs nevar nodrošināt nepieciešamo pakalpojumu, iespējams, ka jūsu pieprasījums tiks noraidīts .
Ko darīt, ja jūsu pieprasījums ir noraidīts
Neatteikties pat tad, ja jūsu pieprasījums ir noraidīts. Zvaniet savai veselības apdrošināšanas kompānijai, lai uzzinātu, kāpēc. Dažreiz pieprasījumi tiek noraidīti vienkārša iemesla dēļ, piemēram:
- Apdrošinātājs nevarēja sazināties ar ārpakalpojuma sniedzēja biroju.
- Apdrošinātājs domā, ka ir tīkla pakalpojumu sniedzēji, kas spēj nodrošināt vienu un to pašu pakalpojumu.
- Apdrošinātājam nav jūsu pareizās adreses, tādēļ domājat, ka jūs dzīvojat tuvāk tīkla pakalpojumu sniedzējiem, nekā jūs to darāt.
Visas šīs kļūdas var izskaidrot. Kad jūs sapratīsit, kāpēc pieprasījums tika noraidīts, varat vai nu pārsūdzēt šo lēmumu, vai iesniegt pavisam jaunu pieprasījumu, kas ietver papildu informāciju, lai pastiprinātu jūsu pieprasījumu.