Apakšuzņēmēju grupa veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējiem
Veselības apdrošināšanas pakalpojumu sniedzēju tīkls ir veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju grupa, kas ir noslēgusi līgumu ar veselības apdrošināšanas pakalpojumu sniedzēju (izmantojot HMO, EPO vai PPO ), lai sniegtu aprūpi ar atlaidi.
Veselības plāna tīkls ietver veselības aprūpes sniedzējus, piemēram, primārās aprūpes ārstiem , ārstu speciālistiem, laboratorijām, rentgena iekārtām, mājas veselības aprūpes uzņēmumiem, slimnīcu , medicīnas iekārtu piegādātājiem, infūzijas centriem, chiropractors, podiatristiem un vienas dienas ķirurģijas centriem.
Veselības apdrošināšanas kompānijas vēlas, lai jūs izmantotu pakalpojumu sniedzējus to tīklā, pamatojoties uz diviem galvenajiem iemesliem:
- Šie pakalpojumu sniedzēji ir izpildījuši veselības aprūpes plāna kvalitātes standartus.
- Viņi ir vienojušies pieņemt sarunu norēķinu likmi saviem pakalpojumiem, tirdzniecībā par pacienta apjomu, ko tie saņems, iekļaujoties plāna tīklā.
Kāpēc jūsu veselības plāns ir tīkla jautājums
Kad jūs saņemsiet aprūpi no tīkla pakalpojumu sniedzēja, jūs samaksāsit zemāku samaksu un līdzfinansējumu , salīdzinot ar to, kad saņemat aprūpi no tīkla ārpus pakalpojumu sniedzēja. Faktiski daudzas HMOs pat nemaksās par aprūpi, kuru esat saņēmis ārpus tīkla pakalpojumu sniedzēja, izņemot atbildību mīkstinošos apstākļos . Pat mazāk ierobežojošās PPO parasti iekasē 20 vai 30 procentus kopapdrošināšanu tīkla pakalpojumu sniedzējiem un 50 vai 60 procentus kopapdrošināšanu ārpus tīkla pakalpojumu sniedzējiem, un, kad jūs dodaties, tiem ir lielāki atskaitījumi un lielāki maksājumi no kabatas. ārpus tīkla.
Pakalpojumu sniedzējs savā starpā iekasē jūsu veselības aprūpes plānu tieši, no pakalpojumu sniegšanas brīdī iekasējot tikai jums samaksāto summu vai atskaitāmo summu ( kopapdrošināšanai, kas ir procentuālā daļa no kopējās summas, nevis vienotas likmes, piemēram, kopijas un atskaitāmās summas, tas ir parasti labāk prasīt, lai pakalpojuma sniedzējs vispirms apmaksātu apdrošināšanu, un pēc tam jūsu rēķins tiks noteikts, pamatojoties uz sarunu likmi, kas pārvadātājam ir ar pakalpojumu sniedzēju).
Tomēr ārpakalpojuma sniedzējs, iespējams, neiesniedz jums apdrošināšanas atlīdzību . Patiesībā daudzi pieprasa, lai jūs pilnībā samaksātu visu rēķinu un pēc tam iesniedzat prasību savai apdrošināšanas sabiedrībai, lai apdrošināšanas sabiedrība varētu jums atmaksāt. Tas ir daudz naudas no jums, un, ja rodas problēmas ar prasību, jūs esat tas, kurš zaudējis naudu.
In-tīkla pakalpojumu sniedzējs nav tiesīgs līdzsvarot jūsu rēķinu . Viņiem ir jāpieņem līgumā noteiktā likme, ieskaitot jūsu kopiju vai kopapdrošināšanu, kā pilnīgu samaksu vai arī viņi pārkāps līgumu ar savu veselības apdrošināšanas sabiedrību.
Bet tā kā ārpus tīkla pakalpojumu sniedzējiem nav noslēgts neviens līgums ar jūsu apdrošināšanas sabiedrību, šie noteikumi viņiem neattiecas. Dažās valstīs pakalpojumu sniedzējs ārpus tīkla var iekasēt maksu no jūsu izvēles, neatkarīgi no tā, ko saka jūsu veselības apdrošināšanas sabiedrība, ir saprātīga un ierasta maksa par šo pakalpojumu. Tā kā jūsu apdrošināšanas kompānija maksās tikai procentuālo daļu no saprātīgās un parastās maksas, jums tiks piešķirts viss atlikušais rēķina konts ar ārpakalpojuma sniedzēju. Tādējādi parasti tīkla pakalpojumu sniedzējs ir labākais risinājums.
Pakalpojumu sniedzēja tīkla izmaiņas saskaņā ar ACA
Likums par pieņemamu aprūpi, kuram saskaņā ar Trump administrāciju ir iespējama atcelšana un aizstāšana , prasa, lai veselības plāni aptvertu neatliekamās palīdzības dienestu ārpakalpojumus ar tādu pašu izmaksu sadali, kādu viņi izmantotu, ja pakalpojumu sniedzējs būtu bijis tīklā.
Bet nav prasību, ka ārkārtas palīdzības nodaļa, kas atrodas ārpus tīkla, pieņem jūsu veselības apdrošināšanas plāna tīkla līmeņa maksājumu kā pilnīgu maksājumu. Tas nozīmē, ka slimnīcai joprojām ir atļauts līdzsvarot rēķinu par to, kādu daļu jūs saņemat ārkārtas aprūpei, kas nebija samaksāta jūsu veselības plānā tīkla līmeņa maksājumā (jūs varat redzēt, kā tas varētu notikt, ja uzskatāt, ka veselības plāni vienojas par zemāku maksa ar to slimnīcām, kas atrodas tīklā, un slimnīcā, kas atrodas ārpus tīkla, nedrīkst uzskatīt, ka šīs zemākās maksas ir atbilstošas).
Atsevišķā tirgū (veselības apdrošināšana, kuru jūs pērkat sev, nevis iegūstot no darba devēja vai no valdības programmas, piemēram, Medicare vai Medicaid ) pakalpojumu sniedzēju tīkli pēdējo gadu laikā ir samazinājušies.
Tam ir dažādi iemesli, tostarp:
- Veselības apdrošināšanas pārvadātāji ir koncentrējušies uz tādu pakalpojumu sniedzēju meklēšanu, kuri piedāvā vislabāko vērtību
- Mazāki tīkli sniedz pārvadātājiem vairāk iespēju slēgt pirkumus cenu noteikšanas ziņā.
- Plašā tīkla PPO plāni piesaista slimīgākus pacientus, un no tā izrietošo prasījumu izmaksas ir augstākas.
- HMOs ar gatekeeper prasībām palīdz apdrošinātājiem samazināt izmaksas, nevis PPO, kur pacienti var izvēlēties tieši pie augstāka izmaksu speciālista.
Apdrošināšanas pakalpojumu sniedzēji atsevišķā tirgū vairs nevar izmantot medicīnisko apdrošināšanu, lai liegtu segumu cilvēkiem, kuriem ir iepriekšējie apstākļi (atkal, tas varētu mainīties saskaņā ar Trump administrāciju), un to sniegtais segums ir diezgan vienots un plašs, pateicoties ACA nepieciešamās veselības aizsardzības priekšrocības . Pārvadātāji ir ierobežoti arī attiecībā uz to prēmiju dolāru procentuālo daudzumu, kurus viņi var tērēt administratīvajām izmaksām.
Tas viss ir atstājis viņiem mazāk iespēju konkurēt par cenu. Viens no tiem, kas viņiem joprojām ir, ir pāreja no dārgākiem plaša tīkla PPO plāniem ierobežot tīkla HMOs. Pēdējos gados šī tendence ir bijusi daudzās valstīs, un dažās valstīs vairs nav lielu pārvadātāju, kas piedāvā PPO plānus atsevišķā tirgū. Veseliem uzņemošajiem skolēniem parasti tā nav problēma, jo viņiem parasti nav plašs esošo pakalpojumu sniedzēju saraksts, kurus viņi vēlas turpināt lietot. Tomēr plašs tīkls PPO, neskatoties uz lielākām prēmijām, parasti pieprasa slimniekiem, jo tie ļauj piekļūt plašākam speciālistu un medicīnas iestāžu lokam. Tā kā veselības plāni vairs nevar diskriminēt slimības uzņemošos pacientus, liedzot viņiem pārklājumu, daudzi pārvadātāji ir izvēlējušies ierobežot savus tīklus.
Dažās valstīs tagad ir pieejami daudzpakāpju tīkli , ar zemāku izmaksu dalīšanu pacientiem, kuri izmanto pakalpojumu sniedzēju pārvadātāja vēlamajā līmenī.
Tas viss nozīmē, ka ir svarīgāk nekā jebkad pārskatīt informāciju par jūsu veselības aprūpes plāna tīklu, vēlams, pirms jums būs nepieciešams izmantot jūsu pārklājumu. Pārliecinieties, vai jūs saprotat, vai jūsu plāns aptvers aprūpi ārpus tīkla (daudzi to nedara), un, ja tie būs, cik tas tev izmaksās. Pārliecinieties, vai jūs zināt, vai jūsu plāns paredz, ka jums jāsaņem nodošana no jūsu primārās aprūpes ārsta, pirms redzat speciālistu un kādiem pakalpojumiem ir nepieciešama iepriekšēja atļauja . Jo vairāk jūs zināt par sava plāna tīklu, jo mazāk stresa tas būs, ja jums galu galā būs nepieciešams izmantot jūsu segumu, lai saņemtu būtisku medicīnisko prasību.
Atjaunoja Louise Norris.
> Avoti:
> Housedocs.house.gov. Komplekss par pacientu aizsardzību un pieejamu aprūpes likumu . Grozījumi izdarīti līdz 2010. gada 1. maijam.
> Kaisera ģimenes fonds. Izskaidrojot veselības aprūpes reformu: medicīnisko zaudējumu koeficients (MLR). 2012. gada 29. februāris.