Var būt laiki, kad ārpakalpojumu sniedzējs ir nepieciešams
Ārpakalpojuma sniedzējs ir tas, kurš nav noslēdzis līgumu ar jūsu apdrošināšanas sabiedrību par atlīdzību pēc vienošanās. Daži veselības aizsardzības plāni, piemēram, HMOs , vispār neatlīdzina ārpus tīkla pakalpojumu sniedzējus, kas nozīmē, ka, tāpat kā pacients, jūs būtu atbildīgs par pilnu ārsta apmaksāto summu. Citi veselības aizsardzības plāni piedāvā segumu ārpus tīkla pakalpojumu sniedzējiem, taču jūsu pacienta atbildība būtu augstāka nekā tas būtu, ja jūs redzētu tīkla pakalpojumu sniedzēju.
Iemesli, kā izvēlēties ārēju tīklu veselības aprūpi
Lai gan sākotnēji tas var izmaksāt jums vairāk naudas, var būt gadījumi, kad jums varētu būt nepieciešams vai pat ieteicams izmantot pakalpojumu sniedzēju ārpus tīkla.
Dažreiz jums nav citas izvēles, vai vienkārši ir jēga izvēlēties veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju, kas nav tīkls. Zemāk ir saraksts ar scenārijiem, kuros varēsit apstrīdēt tīkla pārklājumu, vai arī tas var tikt automātiski piešķirts:
Ārkārtas gadījumi: steidzamā situācijā jums ir jāmeklē iespējami tuvākā pieejamā palīdzība. Likums par pieņemamu aprūpi paredz, ka apdrošinātājiem jāaptver ārkārtas aprūpe tā, it kā tas būtu tīklā, neatkarīgi no tā, vai ārkārtas aprūpe tiek nodrošināta tīklā vai ārpus tīkla. Tomēr neatliekamās medicīniskās palīdzības nodaļa ārpus ārsta un ārsti joprojām var nosūtīt jums bilances rēķinu , un ACA neierobežo rēķinu izsniegšanu (lai gan dažās valstīs tas ir ierobežots ). Ja tas nav patiesi ārkārtas situācija, jūsu apmeklējums netiks apstrādāts, izmantojot tīklu apstrādi; jums vajadzētu doties uz aptverto pakalpojumu sniedzēju.
Speciālā aprūpe: ja jums ir reta slimība, par kuru jūsu plānā nav iekļauts neviens speciālists, aprūpei ārpus aprūpes var būt izšķiroša nozīme.
Pakalpojumu sniedzēju maiņa varētu apdraudēt jūsu veselību. Ja jūs atrodaties nopietnās vai beidzamās problēmas, un jūsu pakalpojumu sniedzējs atstāj tīklu, iespējams, jūsu interesēs turpināt šo aprūpi, izejot no tīkla.
Jūs varat iesniegt apelāciju, lai turpinātu tīklā pārklājumu tīklā, ja tas notiek tikai uz noteiktu laika periodu vai noteiktu apmeklējumu skaitu.
Ārpuspilsētas aprūpe: ja jums nepieciešama medicīniska aprūpe, atrodoties ārpus mājas, iespējams, jums būs jāiziet no tīkla, taču daži apdrošinātāji veiks jūsu apmeklējumu neiesaistītajam pakalpojumu sniedzējam tā, it kā tas būtu tīklā. Tomēr tīkla pakalpojumu sniedzēji var būt pieejami. Ja tas nav ārkārtas gadījums, vispirms vispirms ir jāsazinās ar savu apdrošinātāju, lai uzzinātu.
Tuvuma problēmas: ACA pieprasa apdrošinātājiem uzturēt piemērotus pakalpojumu sniedzēju tīklus, balstoties uz attālumu un laiku, kad dalībniekiem ir jādodas, lai sasniegtu medicīnas pakalpojumu sniedzēju, taču vadlīnijas attiecībā uz to, kas ir piemēroti, dažādās valstīs atšķiras. Ja jūs dzīvojat lauku teritorijā un jūsu reģionā nav reālas piekļuves tīkla pakalpojumu sniedzējam, jūsu ilgstoša veselība var būt atkarīga no ārsta, kas nepiedalās. Šādos gadījumos jums var būt iespēja vērsties, lai saņemtu pārklājumu ārpus pakalpojumu sniedzēja jūsu reģionā.
Dabas katastrofas: plūdi, plaši izplatīti ugunsgrēki, viesuļvētras un viesuļvētras var iznīcināt medicīnas iekārtas un piespiest cilvēkus evakuēties citās jomās, kurās viņiem jāmeklē veselības aprūpe. Dažreiz šiem pacientiem var būt tiesības saņemt tīklu tarifus valsts vai federālās valdības ārkārtas deklarācijas ietvaros.
Ārpus tīkla pakalpojumu sniedzējs joprojām var nosūtīt jums rēķinu
Ir svarīgi atzīmēt, ka pat tad, ja jūsu apdrošināšanas sabiedrība izturas pret aprūpi ārpus tīkla tā, it kā tas ir tīklā, federālie likumi neprasa ārpakalpojuma sniedzējam pieņemt jūsu apdrošināšanas sabiedrības maksājumu kā pilnīgu maksājumu.
Piemēram, pieņemsim, ka jūsu apdrošināšanas sabiedrībai noteiktā kārtībā ir " saprātīgs un ierasts " likme 500 ASV dolāru apmērā, un jūs jau esat saņēmis atmaksu tīklā tīklā. Tad jūs nonākat situācijā, kad ārpakalpojuma sniedzējs veic procedūru, bet tas ir viens no iepriekš aprakstītajiem scenārijiem, un jūsu apdrošinātājs piekrīt maksāt 500 ASV dolāru.
Bet, ja tīkla pakalpojumu sniedzējs maksā 800 ASV dolāru, viņi joprojām var nosūtīt jums rēķinu par pārējiem 300 ASV dolāriem.
To sauc par bilances norēķinu , un tas parasti ir likumīgs, ja pakalpojumu sniedzējs nav jūsu veselības aprūpes plāna tīklā.
Dažas valstis ir risinājušas šo problēmu dažiem scenārijiem, tostarp Florida (ārpus tīkla pakalpojumu sniedzēji, kas strādā tīkla slimnīcās) un Ņujorkā (ārkārtas situācijās). Bet kopumā līdzsvarota rēķina izsniegšana joprojām ir problēma, kad pacienti saņem aprūpi ārpus apdrošinātāja tīkla.
> Avoti:
> Medicare un Medicaid pakalpojumu centri, Patērētāju informēšanas un Apdrošināšanas uzraudzības centrs. Bieži uzdotie jautājumi par Affordable Care Act Implementation, 1. komplekts. Ārkārtas dienestu pakalpojumi ārpus tīkla.
> Sadraudzības fonds. Pakalpojumu sniedzēju norēķinu bilance: patērētāju aizsardzības novērtēšana dažādās valstīs . 2017.
> Pilsētas institūts. Robert Wood Johnson Foundation. Tīkla atbilstības standartu ievērošana: četru valstu pieredze . 2017. gada marts.