Ko sagaidīt, pievienojoties veselības uzturēšanas organizācijai
Izpratne par to, kas ir HMO un kā tā strādā, ir kritiska, izvēloties veselības plānu atklātās reģistrācijas laikā, kā arī, kad jūs lietojat savu HMO pēc uzņemšanas.
Kas ir HMO?
HMO ir veselības aprūpes organizācija , kas ir pārvaldītas aprūpes veselības apdrošināšanas veids. Kā norāda nosaukums, viens no HMO galvenajiem mērķiem ir saglabāt savu locekļu veselību. Jūsu HMO drīzāk iztērēs nelielu naudas summu uz priekšu, novēršot slimības, nekā daudz naudas, vēlāk mēģinot izturēties pret to.
Ja jums jau ir hronisks stāvoklis, jūsu HMO mēģinās pārvaldīt šo stāvokli, lai saglabātu jums pēc iespējas veselīgāku.
No 2016. gada vairāk nekā 92 miljoni amerikāņu bija pārklājušies HMO. Tie ietvēra cilvēkus, kurus finansē darba devēji un individuālie tirgus plāni, kā arī Medicare Advantage HMOs un Medicaid pārvaldīto aprūpes HMOs.
Kā tas darbojas?
1. Jums jābūt primārās aprūpes ārstam.
Jūsu galvenais ārsts , parasti ģimenes ārsts, internists vai pediatrs, būs jūsu galvenais ārsts un koordinēs visu jūsu aprūpi. Jūsu attiecības ar savu primārās aprūpes ārstu ir ļoti svarīgi HMO. Pārliecinieties, vai jūs jūtaties ērti ar viņu vai veicat slēdzi. Jums ir tiesības izvēlēties savu primārās aprūpes ārstu tik ilgi, kamēr viņš vai viņa atrodas HMO tīklā. Ja jūs pats to neizvēlēsiet, jūsu apdrošinātājs jums piešķirs vienu.
2. Jūsu primārās aprūpes ārsts Jums ir jānorāda par jebkuru īpašu ārstēšanu.
Jūsu primārās aprūpes ārsts būs tas, kurš nolemj, vai jums ir vajadzīgi citi aprūpes veidi, un jums ir jāsaņem nodošana, lai jūs to saņemtu. Piemēram, redzēt speciālistu, iegūt fizisko terapiju vai iegūt medicīnisko aprīkojumu, piemēram, ratiņkrēslu. Pārsūdzības pieprasījums nodrošina medicīniski nepieciešamo ārstēšanu, testus un speciālo aprūpi, kuru jūs saņemat.
Bez nosūtīšanas jums nav atļauju šiem pakalpojumiem, un HMO par tiem nemaksās.
Šīs sistēmas priekšrocība ir tā, ka pacienti saņem mazāk nevajadzīgu pakalpojumu. Tomēr trūkums ir tāds, ka pacientiem ir jāapskata vairāki pakalpojumu sniedzēji (primārās aprūpes ārsts, kā arī speciālists) un jāmaksā par katru apmeklējumu vai jāmaksā par katru citu izmaksu sadalījumu.
3. Jums ir jāizmanto tīkla pakalpojumu sniedzēji.
Katram HMO ir saraksts ar veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējiem, kas atrodas tā pakalpojumu sniedzēja tīklā. Šie pakalpojumu sniedzēji aptver plašu veselības aprūpes pakalpojumu klāstu, tostarp ārstiem, speciālistiem, aptiekām, slimnīcām, laboratorijām, rentgena iekārtām un logopēdiem. Ja jums rūpēsies ārpus tīkla , HMO par to nemaksās; jums būs iestrēdzis pats samaksāt visu rēķinu .
Nejauši iegūt aprūpi ārpus tīkla var būt ļoti dārga kļūda, ja jums ir HMO. Aizpildiet recepti ārpusē esošā aptiekā vai iegūstiet asins analīzes nepareizajā laboratorijā, un jūs varētu būt iestrēdzis ar rēķinu simtiem vai pat tūkstošiem dolāru.
Jūsu pienākums ir uzzināt, kuri pakalpojumu sniedzēji ir savā tīklā ar savu HMO. Tas nav ļoti sarežģīti ar HMO, piemēram, Kaiser Permanente, kur tīkla pakalpojumu sniedzēji atrodas vienā ēkā un nav redzējuši nevienu, kā tikai Kaiser pacientu.
Bet, ja jums ir HMO ar apdrošinātāju, piemēram, United Healthcare, Aetna vai WellPoint, tā tīkla pakalpojumu sniedzēji ne vienmēr atrodas vienā un tajā pašā vietā un bieži vien redz pacientus, kas nav HMO dalībnieki. Jūs nevarat pieņemt, ka tikai tāpēc, ka laboratorija atrodas ārsta biroja zālē, šī laboratorija ir savienota ar jūsu HMO. Jums jāpārbauda.
Ir trīs izņēmumi attiecībā uz prasību palikt tīklā:
- Īstas ārkārtas situācijas.
- HMO nav specializēta pakalpojuma sniedzēja, kas jums nepieciešams. Tas ir reti. Bet, ja tas notiks ar jums, iepriekš noorganizējiet ārkārtas tīkla speciālo aprūpi ar HMO - turiet savu HMO cilpu.
- Jūs esat sarežģītā speciālās ārstēšanas kursa vidū, kad kļūsiet par HMO locekli, un jūsu speciālists nav HMO dalībnieks. Lielākā daļa HMOs nolemj, vai Jūs varat pabeigt ārstēšanas kursu ar savu pašreizējo ārstu katrā atsevišķā gadījumā.
4. Jūsu izmaksu sadales prasības HMO parasti ir zemas.
Izmaksu sadale, piemēram, atskaitījumi , samaksa un kopapdrošināšana, ir minimāla ar HMO. Daži no darba devēja sponsorētiem HMOs neprasa atskaitāmu (vai tiem ir minimāla atskaitāmā vērtība) un tikai dažiem pakalpojumiem ir jāmaksā neliela samaksa. Zemo izmaksu dalīšanas un zemo prēmiju dēļ HMOs tiek uzskatīti par vienu no ekonomiskākajām veselības apdrošināšanas izvēlēm.
Tomēr indivīda veselības apdrošināšanas tirgū, kurā apmēram 7 procenti no ASV iedzīvotājiem ir ieguvuši segumu 2016. gadā, HMo mēdz būt daudz lielāki par atskaitījumiem un izmaksām ārpus kabotāžas. Dažās valstīs vienīgie plāni, kas pieejami atsevišķā tirgū, ir HMOs ar atskaitījumiem, kas sasniedz pat vairākus tūkstošus dolāru. Lielākajā daļā valstu tīklu veidiem ( HMO, PPO, EPO vai POS ) parasti ir mazāka izvēle atsevišķā tirgū, salīdzinot ar darba devēju sponsorētu tirgu, kur tīkla dizaina izvēle joprojām ir izturīgāka.
HMO pret citiem veselības apdrošināšanas veidiem
Visu veidu pārvaldītas aprūpes veselības apdrošināšanas (kas ietver gandrīz visu privāto segumu ASV), ir dažas kopīgas lietas. Piemēram, nevienā pārvaldītā aprūpes veselības plānā nebūs jāmaksā par aprūpi, kas nav medicīniski nepieciešama, un visos pārvaldītajos aprūpes plānos ir mehānismi, lai palīdzētu viņiem saprast, kāda aprūpe ir medicīniski nepieciešama, un kāda aprūpe nav.
Pārvaldītie aprūpes plāni, piemēram, PPO, EPO un POS plāni atšķiras no HMO vairākos veidos. Daži maksās par ārpuskopienas aprūpi, un daži to netiks (viņiem visiem ir jābūt, ja tas patiešām ir ārkārtas situācija). Dažām personām ir zemas izmaksu dalīšanas prasības, savukārt citās ir lieli atskaitījumi, un tiem ir vajadzīga ievērojama līdzfinansējuma apdrošināšana. Daži no tiem pieprasa primārās aprūpes ārstu, bet citi to nedara.
Jūs varat uzzināt vairāk par atšķirībām starp veselības plānu veidiem HMO, PPO, EPO un POS. Kāda ir atšķirība un kas ir vislabākais?
> Avoti:
> Kaisera ģimenes fonds. Kopējā iedzīvotāju veselības apdrošināšana. 2016.
> Kasetera ģimenes fonds. Kopējais HMO reģistrs. 2016. gada janvāris.