Apdrošinātāji ir ieviesuši daudzpakāpju tīklus kā izmaksu ietaupīšanas pasākumu
Lielākā daļa no mums tiek izmantoti idejai, ka privātajā veselības apdrošināšanas plānā ir pakalpojumu sniedzēju tīkli. Apdrošināšanas pakalpojumu sniedzēji vienojas par līgumiem ar konkrētiem ārstiem un slimnīcām, lai izveidotu pakalpojumu sniedzēju tīklu, un apdrošinājuma ņēmējiem parasti jāsaņem aprūpe no tīkla pakalpojumu sniedzējiem (publiskajos plānos, piemēram, Medicaid un Medicare, ir arī pakalpojumu sniedzēji, jo lielākā daļa pakalpojumu sniedzēju piedalās programmā Medicare un, lai gan ne daudzi pieņem Medicaid, lielākā daļa ārstu veic Medicaid).
PPO parasti ļauj pacientiem redzēt pakalpojumu sniedzējus ārpus tīkla, bet maksimālais maksimums no kabatas maksimāli var pārsniegt ierobežojumus, kas noteikti tīkla aprūpei. PPO parasti divkāršot ārpus kabatas maksimālo aprūpi, kas saņemta ārpus tīkla, lai gan PPO kļūst arvien biežāk, ja PPO ir neierobežots ārpuskvalitātes maksimums ārpus tīkla aprūpei (ti, ja jūs ejat ārpus tīkla , var nebūt ierobežojuma par to, cik daudz jums jāmaksā par savu izmaksu daļu).
HMOs un EPO parasti prasa pacientiem izmantot tīklu nodrošinātājus un neaptver vispārējo aprūpi ārpus tīkla, ja vien tas nav ārkārtas gadījums.
Pakāpeniski tīkli
Daudzlīmeņu tīkli 2015. gada rudenī uzņēma valsts uzmanību, kad Horizon Blue Cross Blue Shield izlaida daudzlīmeņu tīklu Omnia plānus Ņūdžersijā. Ilinoisā Lincoln Health Land (ACA izveidotais CO-OP) izmanto arī daudzpakāpju tīklus, un tie ir pieejami atsevišķu un grupu tirgos daudzās citās jomās.
Būtībā daudzpakāpju tīkli ļauj veselības apdrošināšanas pārvadātājiem uzturēt savu kopējo tīklu salīdzinoši lielu, vienlaikus efektīvi ierobežojot lielāko daļu dalībnieku daudz mazākā tīklā, taču izvēle ir atkarīga no dalībnieka.
Izmantojot daudzpakāpju tīklu, dalībnieki maksā zemākas izmaksas no kabatas, kad viņi redz augstākā tīkla līmeņa pakalpojumu sniedzēju.
Viņi var brīvi skatīt pakalpojumu sniedzējus apakšējā tīkla līmenī, bet, ja viņi to dara, viņi maksās vairāk par savām izmaksām.
ACA limiti ārpus kabatas izmaksām joprojām tiek piemērotas, ja pacients izvēlas redzēt pakalpojumu sniedzēju, kurš atrodas tīklā, bet nav augstākajā līmenī. Kamēr pakalpojuma sniedzējs atrodas plāna tīklā, pacienta izdevumi par būtiskiem veselības pabalstiem gada laikā nepārsniegs ACA noteikto limitu (2016. gadam - 6 850 ASV dolāri vienai personai un 13 700 USD ģimenei) 2017. gadā , tā pieauga līdz vienai personai 7,150 $ un ģimenei 14,300 $ ).
Un plāns var noteikt to pašu maksimālo maksimālo apjomu pakalpojumiem, kas iegūti no tīkla galvenā pakalpojumu sniedzēja līmeņa (šeit ir piemērs no Horizon Blue Cross Blue Shield Ņūdžersijā - neatkarīgi no tā, vai pacienti izmanto pirmā līmeņa vai otrā līmeņa pakalpojumu sniedzējus, gada maksimums ārpus kabatas joprojām ir vienāds).
Bet pacienti, kuri izvēlas augstākā līmeņa pakalpojumu sniedzējus, katru reizi saņems aprūpi (piemēram, 15 ASV dolāri, lai redzētu ārstu, nevis 30 ASV dolārus, vai maksa par ārsta apmeklējumu, nevis uz nepieciešamību samaksāt atskaitāmo summu un līdzapdrošināšanu vai atskaitāms ne atskaitāms, bet atskaitāms 2,500 USD). Pacientiem, kuri gada laikā nepalīdz sasniegt maksimālo maksimālo plānu, ir ievērojams stimuls izmantot ārstu un slimnīcu tīkla augšējā līmenī.
Divpakāpju tīkli nav jauni
Divpakāpju tīkli nav jauni - tie ir pirms ACA un jau sen ir viens no stratēģijas veselības plāniem, ko izmanto, lai apkarotu pieaugošās izmaksas. Horizon BCBS Omnia plāns Ņūdžersijā ir aptuveni par 15% lētāks nekā salīdzināmi Horizon plāni 2015. gadā, kas neizmantoja daudzpakāpju tīklu. Nav pārsteidzoši, ka zemākas piemaksas par daudzlīmeņu tīkla plāniem ir pievilcīgas patērētājiem un darba devējiem.
Līmeņu noteikšana
Veselības apdrošinātāji var izmantot dažādus rādītājus, lai noteiktu, kuri ārsti un slimnīcas nonāk noteiktā līmenī. Parasti tiek izmantoti kvalitātes un rentabilitātes rādītāji, lai gan augstākā līmeņa pakalpojumu sniedzēji arī piekrīt pieņemt zemākus atlīdzības likmes no veselības apdrošinātāja, tirdzniecībā, jo viņi gandrīz noteikti saņems lielāku pacientu skaitu kā augstākā līmeņa pakalpojumu sniedzēju.
Bet var būt strīds, ja nav skaidrs, kurus metrikas pārvadātājus izmanto, lai noteiktu, kuri ārsti un slimnīcas beigsies kāroto augstākā līmeņa līmenī. Ņūdžersijā likumdevēji ir iesaistījušies un ir ieviesti vairāki tiesību akti, lai risinātu dažāda līmeņa tīklus un pārredzamību attiecībā uz to, kā pakalpojumu sniedzēji tiek piesaistīti vienam līmenim. Puse no valsts slimnīcām nonāca pie otra līmeņa (ti, nepieņemamā līmeņa) saskaņā ar Horizon BCBS Omnia tīkla dizainu, un viņi saprotamā veidā to neapmierināja.
Likumdevēji un patērētāju aizstāvji arī pauž bažas par to, ka slimnīcas, kas nav priekšrocības, varētu ciest finansiālus zaudējumus samazināt pacientu apjomu (jo pacienti izvēlas pirmā līmeņa slimnīcas, lai izmantotu zemākas izmaksas no kabatas) , un tas savukārt var kaitēt patērētājiem, kuri dzīvo pie 2.līmeņa slimnīcām, jo īpaši tad, ja attiecīgās slimnīcas ir "drošības tīkla" slimnīcas, kuras parasti saskaras ar ievērojamu skaitu maznodrošināto un neapdrošinātu pacientu.