Pārklājums ir iekļauts visos jaunajos individuālajos un mazo grupu plānos
Pirms likuma par pieņemamu aprūpi (ACA, arī pazīstams kā Obamacare) stāšanās spēkā, veselības apdrošināšanas plānu seguma apjoms dažādās valstīs ievērojami atšķiras. Patērētāju aizsardzība bija virkne valsts regulējumu, kas bija stabils dažās valstīs un minimāls citās valstīs.
Valsts prasības, kas ir daudz visaptverošākas nekā ACA, joprojām tiek piemērotas, bet katrā valstī ACA ir noteikusi minimālos standartus.
Būtiskie veselības pabalsti (EHBs) ir desmit medicīniskās aprūpes veidi, kas jāapgūst bez dolāra ierobežojumiem attiecībā uz ikgadējiem vai mūža pabalstiem - visiem individuālo un mazo grupu plāniem ar spēkā esošiem 2014. gada janvāra vai vēlākiem datumiem. EHB tiek segti neatkarīgi no tā, vai plānu pārdod, izmantojot biržu vai ārpus biržas .
Vecmātes un vecvecāki plāni joprojām pastāv, taču tiem bija faktiski datumi pirms 2014. gada. Tādējādi EHB prasības neattiecas uz vecmāmiņu vecākiem un vecvecākiem plāniem, izņemot profilaktisko aprūpi, kas ir jāaizsargā no vecmāmiņām, bet nav vecvecākām - plāni. EHB prasības arī neattiecas uz lieliem grupu plāniem .
Lūk, kādi ir EHB un kā tie darbojas:
Ambulatorie pakalpojumi
Tas ietver apmeklējumus ārstu birojos un klīnikās, kā arī ambulatorās stacionārās aprūpes pakalpojumus.
Hronisku slimību ārstēšana, veselības aprūpes un profilakses pakalpojumi
Profilaktiskā aprūpe tiek segta bez izmaksu dalīšanas pacientam (ti, apdrošināšanas sabiedrība maksā visas izmaksas), bet tikai tad, ja attiecīgais profilakses pakalpojums ir ietverts profilaktiskās aprūpes sarakstā.
Ir trīs aģentūras, kuru ieteikumus izmanto, lai izveidotu profilaktiskās aprūpes sarakstu. Sarakstu izstrādā, galvenokārt, pamatojoties uz pakalpojumiem, kas iegūti no ASV Profilaktisko dienestu darba grupas (USPSTF) vērtējuma "A" vai "B". Krūts vēža skrīnings sievietēm vecumā no 40 līdz 49 gadiem ir tikai "C" vērtējums no USPSTF, taču tika izdarīts izņēmums, lai to iekļautu ACA veikto profilakses pakalpojumu sarakstā.
Papildus USPSTF vadlīnijām CDC Imūnizācijas prakses padomdevēja komiteja (ACIP) sniedz ieteikumus par vakcīnām, un Veselības resursu un pakalpojumu administrācija (HRSA) sniedz papildu ieteikumus sieviešu, zīdaiņu un bērnu profilaktiskai aprūpei.
Kontracepcija tiek apskatīta profilaktiskā aprūpē, kas nozīmē, ka apdrošinātā tā ir pieejama bez maksas. Bet veselības apdrošināšanas plāni ir nepieciešami tikai, lai aptvertu vismaz vienu FDA apstiprinātu sieviešu kontracepcijas līdzekļu versiju.
Avārijas dienesti
Kaut arī veselības apdrošināšanas pārvadātāji var ierobežot lielāko daļu pārklājuma tīkla pakalpojumu sniedzējiem, tas neattiecas uz avārijas dienestiem.
Jūsu veselības apdrošinātājs nevar piespiest lielāku izmaksu dalīšanu ārkārtas palīdzības dienesta slimnīcu aprūpei ārpus mājas, kā arī ļaut jums doties uz tuvāko neatliekamās palīdzības numuru, pat ja tas nav jūsu plāna tīklā.
Prasība, ka veselības apdrošinātāji ietver ārkārtas stāvokli, attiecas arī uz neatliekamās medicīniskās palīdzības transportu, tostarp ātro medicīnisko palīdzību.
Tomēr ir svarīgi atzīmēt, ka bilances izsniegšana joprojām var būt problēma ārkārtas situācijās, kad tiek izmantotas neatliekamās palīdzības telpas un / vai ātrās palīdzības dienesti. Lai gan ACA pieprasa, lai pārvadātāji ārkārtas situāciju risinātu tīkla līmenī, pat ja slimnīcas vai neatliekamās medicīniskās palīdzības sniedzējs ir ārpus tīkla, tas neuzliek par pienākumu slimnīcai, neatliekamās medicīniskās palīdzības speciālistiem vai neatliekamās medicīniskās palīdzības sabiedrībai norēķināties par pacienta līdzsvaru viņu rēķins, iepriekš par to, ko maksā pacienta apdrošināšanas sabiedrība.
Dažās valstīs ir aizliegts izsniegt bilanci ārkārtas situācijās, un līdzīgi tiesību akti ir izskatīti, bet vēl nav pieņemti federālā līmenī.
Hospitalizācija
Tas ietver pilnu stacionāro aprūpi, tostarp ārstu un medicīnas māsu, stacionāro laboratoriju un farmācijas pakalpojumu sniegšanu un ķirurģisko aprūpi.
Laboratorijas pakalpojumi
Labs darbs, uz kuru attiecas iepriekš aprakstītā profilaktiskā aprūpe, tiek segts bez izmaksu dalīšanas pacientam.
Cits nepieciešamais laboratorijas darbs ir ietverts plāna parasto izmaksu dalīšanas pamatnostādnēs.
Maternitātes un jaundzimušo aprūpe
Tas ietver visu grūtniecības un dzemdību atvaļinājumu, piegādi un jaundzimušo aprūpi, lai gan pirmsdzemdību pārbaudes parasti aptver profilaktiskā aprūpe (aprakstīts iepriekš), un to var segt bez izmaksu dalīšanas gaidāmajai mātei.
Saskaņā ar HRSA datiem, pirmsdzemdību aprūpe ietilpst sieviešu aprūpes kategorijā. Lai gan vairumā gadījumu tas tiek risināts reizi gadā, aģentūra atzīmē, ka dažos gadījumos, lai iegūtu visus nepieciešamos profilakses pakalpojumus, var būt nepieciešami vairāki apmeklējumi.
Papildus pārbaudēm pašiem ir daži specifiski testi (diabēta grūtniecības laikā, B hepatīts un Rh nesaderība), kas profilaktiskai aprūpei paredzēta grūtniecēm, bez izmaksu sadales.
Garīgās veselības un vielu atkarības ārstēšana
Tas ietver stacionāro un ambulatoro ārstēšanu garīgās veselības un vielu atkarības ārstēšanai.
Garīgās veselības paritātes prasības pirms ACA, lai gan ACA paplašināja paritātes likumu, piemērojot individuālus tirgus plānus, kā arī darba devēju sponsorētu segumu. Saskaņā ar paritātes prasību veselības plānam nevar būt vairāk ierobežojošu pārklājuma ierobežojumu garīgās veselības ārstēšanai nekā medicīniskajai / ķirurģiskajai ārstēšanai.
Pediatrijas pakalpojumi, tostarp zobu un redzes aprūpe bērniem
Atšķirībā no citām EHB, bērnu zobārstniecība vairumā valstu nav jāiekļauj veselības apdrošināšanas plānos. Tā vietā apmaiņa var vienkārši piedāvāt atsevišķus pediatrijas zobu plānus pārdošanai.
Ja apmaiņas pārdod atsevišķus pediatriskus zobu plānus un ģimene iegādājas veselības plānu, kā arī atsevišķu zobārstniecības plānu, tad, aprēķinot viņu piemaksu subsīdijas, tiek uzskaitītas tikai veselības plāna izmaksas. Tomēr tas varētu mainīties saskaņā ar ierosinātu noteikumu, ko IRS izdevis 2016. gada jūlijā . Saskaņā ar ierosināto noteikumu zobārstniecības zobārstniecības pediatrijā izmaksas tiks iekļautas prēmiju subsīdiju aprēķinos, pat ja zobu pārklājums tiek pārdots ar apmaiņas palīdzību kā atsevišķa politika, nevis iekļauta veselības plāna sastāvdaļa.
Nepastāv prasība, ka veselības plāni aptver zobu vai redzesloku pieaugušajiem.
Recepšu zāles
Atsevišķiem un maziem grupu plāniem jāaptver recepšu medikamenti, un to formās ir jāiekļauj vismaz viens narkotikas saturs katrā Amerikas Savienoto Valstu Farmakopejas (USP) kategorijā un klasē (vai vairāk, ja ir iekļauts arī valsts etalona plāns).
Formulāri tiek izstrādāti arī ar farmācijas un terapijas (P & T) komiteju palīdzību, taču tie var ievērojami atšķirties no viena veselības apdrošinātāja uz citu.
Saskaņā ar iepriekš aprakstītajām profilaktiskās aprūpes vadlīnijām veselības plāniem jāapmaksā apdrošinātā bez maksas - vismaz viena tipa FDA apstiprinātas sieviešu kontracepcijas metodes.
Citu zāļu gadījumā tiek piemēroti plāna izmaksu sadales noteikumi, un plāniem var būt nepieciešama soli terapija (prasība, lai apdrošinātās personas sāktu ar visrentablākajām un vismazāk riskantajām zālēm, lai noskaidrotu, vai tās strādā, pirms cenšas dārgāk un riskantāk lietot medikamentus) .
Lielākā daļa veselības apdrošinātāju apmaksā narkotikas līmeņos, sākot no viena līdz četriem. Pirmās pakāpes zāles ir viszemākās izmaksas ārpus kabatas, un 4. līmeņa narkotikām (vai īpašām narkotikām) ir visaugstākās izmaksas no kabatas.
Rehabilitācijas un higiēnas pakalpojumi
Tas ietver gan terapiju, gan ierīces, kas nepieciešamas rehabilitācijai un habilitācijai.
Rehabilitācijas pakalpojumi ir vērsti uz zaudēto spēju atgūšanu, piemēram, pēc arodslimības vai fiziskās terapijas pēc nelaimes gadījuma vai insulta.
Habilitatīvi pakalpojumi vispirms palīdz palīdzēt apgūt iemaņas, piemēram, runu vai darba terapiju bērnam, kurš, runājot vai kā pastaigājoties, neatbilst cerībām.
Parasti tiek piemēroti apmeklējumu skaits gadā (lai gan plāni nevar uzlikt dolāru limitus EHBs, apmeklējuma ierobežojumi ir atļauti). Dažās valstīs ierobežojums attiecas uz fizioterapijas, aroda terapijas un logopēdijas kombināciju, savukārt citās ir atsevišķi ierobežojumi katram terapijas veidam.
> Avoti:
> Centrs patērētāju informēšanai un apdrošināšanas pārraudzībai, Garīgās veselības paritātes un atkarības likuma akts.
> Slimību kontroles un profilakses centri, Imūnizācijas prakses konsultatīvā komiteja (ACIP).
> ASV Veselības un cilvēku pakalpojumu departaments, Veselības resursu un pakalpojumu administrācija.
> ASV Veselības un cilvēku pakalpojumu departaments, Veselības resursu un pakalpojumu pārvalde, sieviešu profilakses pakalpojumu vadlīnijas.
> ASV Preventīvo pakalpojumu darba grupa, USPSTF A un B ieteikumi.