Dažreiz jūs uzvarat, un jūsu veselības plāns ir pilnībā vai daļēji jāmaksā jūsu prasībā
Ja jūs izmantojat medicīnisko aprūpi, jūs varētu vērsties pret veselības apdrošināšanas atteikumu . Par laimi, ir pieejami maršruti, lai apstrīdētu pretenziju noraidījumus, tostarp saņemtu palīdzību no valdības daudzās valstīs.
Parasti ir vērts apstrīdēt jūsu noliegumu. Dažreiz jūsu apdrošinātājs atdod un maksā jūsu pretenziju, lai izvairītos no apelācijas izskatīšanas rēķina.
Dažreiz jūsu protestos tiks atklātas un mainītas kļūdas, ko apdrošinātājs ir izdarījis. Un bieži abu apvienojumu rezultāts būs vismaz daļējs maksājums.
Profilakse
Vislabākais veids, kā novērst prasību problēmu, ir novērst strīdu vispirms.
Tas notiks nedaudz no jūsu puses: pirms ārstēšanas saņemšanas jums ir jāizlasa jūsu politika un jāsaprot, ko tas aptver un neaptver. Pievērsiet īpašu uzmanību procedūrām un procedūrām, kas nepieciešama jūsu apdrošinātāja iepriekšējai piekrišanai. Ja jūs nesaņemat iepriekšēju apstiprinājumu, jūsu aprūpe var nebūt paredzēta.
Brīdiniet savu ārstu par to, kas attiecas uz jūsu politiku, un mēģiniet pārliecināties, ka viņa zina, kad nepieciešama iepriekšēja apstiprināšana. Jūsu ārsts nodarbojas ar daudziem pacientiem un veselības apdrošināšanas kompānijām, tāpēc jūs nevarat gaidīt, ka viņa būs tikpat labi informēta par jūsu veselības plānu, kāda ir viņa slimības vēsturē.
Ja esat reģistrējies PPO vai HMO, pārliecinieties, ka jūs saprotat savu veselības aprūpes plāna politiku par tīkla pakalpojumu sniedzēju izmantošanu.
Ja jūs esat HMO, jums netiks piemēroti ar veselības aprūpi saistīti pakalpojumi ārpus HMO tīkla, ja vien jums nav nepieciešama kāda veida procedūra, kas nav pieejama tīklā. Jums būs jāsaņem iepriekšējs apstiprinājums no HMO par šādiem pakalpojumiem. Tas pats attiecas uz jūsu PPO, visticamāk, jūs varat iziet ārpus tīkla, taču jums būs ievērojami izdevumi no kabatas .
Ja jūsu politikā ir kaut kas nesaprotams, sazinieties ar veselības aprūpes plāna klientu apkalpošanas līniju un lūgt paskaidrojumu.
Kad esat iesniedzis prasījumu vai esat pieprasījis ārstēšanas iepriekšēju apstiprinājumu, saglabājiet visus ierakstus - pakalpojumu sniedzēja rēķinus, paskaidrojumus par jūsu apdrošinātāja sniegtajiem priekšrocību paziņojumiem un visu citu korespondenci - kopā mapē vai papīrā, tāpēc, ja rodas vajadzība, varat tos īsumā apskatīt.
Ja jūsu prasība ir noraidīta
Sāciet, pārskatot dokumentu dokumentu failu. Pēc tam sazinieties ar veselības aprūpes plāna klientu apkalpošanas līniju. Bieži vien kļūdu atteikumi var tikt novērsti šajā līmenī. Pārliecinieties, ka esat pieņēmuši piezīmes par visām tālruņa sarunām, tostarp par zvana datumu un laiku, to personu vārdiem, ar kuriem jūs runājat, un par to, kas tika apspriests.
Formālās pārsūdzības
Ja, runājot ar klientu apkalpošanas pārstāvi, nedarbojas, jums, iespējams, būs jāpaaugstinās uz formālu rakstisku apelāciju.
Jūsu apdrošināšanas polise izklāsta dokumentus, par kuriem jūsu veselības plāns ir jāiesniedz. Jūs varat sagaidīt, ka rakstiski sniedzat daudz informācijas, tostarp rēķinu kopijas, veselības aprūpes sniedzēja vārdu, adresi un tālruņa numuru, kā arī ārsta paziņojumu par to, kāpēc jūsu ārstēšana bija vai būs nepieciešama.
Daudzos veselības plānos ir vairāki soļi apelācijas procesā. Ja jūsu sākotnējā apelācija ir noraidīta, visticamāk, būs pieejamas papildu apelācijas. Viss apelācijas process ir jāapraksta pabalstu brošūrā, kuru saņēmāt no veselības aprūpes plāna.
Neatkarīgas atsauksmes
Daudzās valstīs jūs varat lūgt jūsu valsts apdrošināšanas komisāra biroju veikt neatkarīgu sava strīda izskatīšanu. Šis solis parasti tiek pieņemts, vispirms veicot veselības aprūpes plāna iekšējās pārsūdzības procesu.
Lai uzzinātu par neatkarīgu pārskatu, pārbaudiet veselības apdrošināšanas plānu ieguvumu brošūru (dažreiz sauktu par "Pierādījumu par pārklājumu"), kas dažās valstīs ir nepieciešama, lai informētu veselības aprūpes plāna dalībniekus par veselības aizsardzības plānā neietilpstošām apelācijas iespējām.
Cits svarīgs resurss ir jūsu valsts apdrošināšanas departaments vai aģentūra.
Šķīrējtiesa
Daži veselības plāni piedāvā šķīrējtiesu, kurā neatkarīga trešā persona pārskata strīdu un iesaka iznākumu. Tas, vai šķīrējtiesneša lēmums ir saistošs, ir atkarīgs no valsts un veselības aizsardzības plāna.
Ja šķīrējtiesa tiek piedāvāta saskaņā ar darba devēja iesniegto veselības plānu, federālie likumi paredz, ka no tā nevar iekasēt maksu.
Organizēt un noturēties
Jo vairāk informācijas jums ir, jo lielāka varbūtība ir, ja jūs saņemsiet apelāciju par prasību noraidīšanu. Izveidojiet papīra taku, veicot tālāk norādītās darbības.
- jūsu veselības apdrošināšanas polise
- Jūsu veselības plānā norādīto atteikuma vēstules kopijas
- jebkuras sarakstes starp jums un jūsu veselības plānu kopijas vai starp jūsu veselības aprūpes sniedzēju (piemēram, ārstu, slimnīcu vai laboratoriju) un jūsu veselības plānu
- detalizētas sarunu piezīmes ar savu veselības plānu
- sarakstes kopijas ar savu valsts apdrošināšanas nodaļu
Ja jūs saņemat savu veselības apdrošināšanu ar sava darba devēja palīdzību, jums vajadzētu apspriest savu prasību situāciju ar jūsu uzņēmuma pabalstu pārvaldnieku, kuram var būt kāds sviras efekts ar jūsu veselības plānu.
Vairāk informācijas
Kaiser Ģimenes fonds sniedz pārskatu par ārējās apskates procesu katrā valstī.
Jūs varat arī iegūt plašāku informāciju no valsts veselības apdrošināšanas departamenta.
Šo rakstu kopīgi izstrādāja ārštata rakstnieks Deivids Fišers, kurš atrodas Bendā, Ore. Papildus rakstīšanai un rediģēšanai viņš ir strādājis par finanšu konsultantu un apdrošinājis vairākās valstīs.