Vai buprenorfīns ir hronisku sāpju ārstēšanas nākotne?
Pēc nominālvērtības opioīdu krīze un hroniskas sāpes ir tieši pretējas. Lai gan CDC norāda, ka "pierādījumi par ilgstošu opioīdu terapiju hronisku sāpju gadījumā ārpus aprūpes bezdarbības aprūpes joprojām ir ierobežoti, un ar nepietiekamu pierādījumu, lai noteiktu ilgtermiņa ieguvumus, salīdzinot ar opioīdu terapiju," joprojām ir fakts, ka opioīdi ir galvenā intervence hronisku sāpju ārstēšanai.
Lai gan primārās aprūpes pakalpojumu sniedzēji var noteikt hronisku sāpju opioīdus, viņi to negribīgi dara, baidoties no pacientu pārdozēšanas vai atkarības. Lielākā daļa primārās aprūpes ārstu uzskata, ka pacientiem, kas ilgstoši ilgstoši strādā ar opioīdiem, ir pārāk stresa izpausme, un ātri novirzīt šos pacientus sāpju speciālistiem.
Neraugoties uz nevēlēšanos to ārstēt, hroniskas sāpes kļūst arvien biežākas. 2010. gadā 31 procents amerikāņu piedzīvoja hroniskas sāpes, kas tiek definētas kā sāpes, kas ilgst vairāk nekā trīs līdz sešus mēnešus. Tā kā lielākā daļa cilvēku ar hroniskām sāpēm saņem primārās aprūpes ārstu, tas būtu izrāviens, ja mums būtu droša un efektīva alternatīva opioīdiem - daži medikamenti, kurus šie ārsti jutīsies ērti izrakstot. Zāles, ko sauc par buprenorfīnu, var kādreiz palīdzēt šim rēķinam.
Kas ir buprenorfīns?
Buprenorfīns pieder pie narkotiku grupas, ko sauc par opioīdu daļēji agonistu-antagonistiem.
Papildus citām zālēm, kas apvieno buprenorfīnu un naloksonu (Suboxone), buprenorfīns tiek izmantots kā opioīdu aizstājterapija opioīdu atkarības ārstēšanai (atkarība no heroīna vai recepšu narkotikām). Šīs zāles strādā, novēršot abstinences simptomus, ja opioīdu atkarīga persona pārtrauc lietot opioīdus.
Buprenorfīns ir opija alkaloīda thebaine pusssintektīvs opioīdu atvasinājums, kas atrodams opija magoņu ( Papaver somniferum ). Faktiski zinātnēm bija nepieciešamas desmitgades, lai sintezētu šo narkotiku, un bija daudz mēģinājumu neizdoties, pirms angļu farmācijas uzņēmums beidzot to pabeidza 1966. gadā. Līdz 1978. gadam tika ieviests intravenozisks buprenorfīna formulējums, kam sekoja sublingvā (lietots zem mēles) iterācijas 1982. gadā. 1985. gadā Amerikas Savienotajās Valstīs buprenorfīns tika ieviests kā opioīdu pretsāpju līdzeklis.
Kā tas strādā
Buprenorfīnam ir ļoti specifiski darbības mehānismi, kas padara to apskaužamu ne tikai opioīdu atkarības ārstēšanai, bet, iespējams, arī hroniskām sāpēm.
Pirmkārt, buprenorfīnam ir augsts saistīšanās afinitāte pret μ-opioīdu receptoru, kas ir atbildīgs par sāpju mazināšanu. Turklāt buprenorfīnam ir lēna disociācija no μ-opioīdu receptora, kas nozīmē, ka tā paliek saistīta ar receptoru ilgāk un ir ilgstoša iedarbība.
Otrkārt, lai gan buprenorfīns diezgan mazliet atzīst μ-opioīdu receptoru, tas darbojas tikai kā daļējs μ-opioīdu receptoru agonists, kas nozīmē, ka, lai gan buprenorfīns novērš opioīdu izņemšanu, tā darbības ir mazāk spēcīgas nekā opioīdi.
Treškārt, buprenorfīns ir pilnīgs κ opioīdu receptoru antagonists.
Κ-opioīdu receptora aktivizēšana rada opioīdu euforisko un psihotisko iedarbību. Citiem vārdiem sakot, buprenorfīns neradīs jūs augstā līmenī.
Administrācija
Kā minēts iepriekš, naloksonu bieži kombinē ar buprenorfīnu Suboxone veidā. Naloksons ir īslaicīgas darbības opioīdu receptoru antagonists. Ja kombinācijā ar zemām devām ar buprenorfīnu naloksons var novērst bīstamas opioīdu blakusparādības, tai skaitā elpošanas nomākumu, sedāciju un hipotensiju, nemazinot analgēziju vai samazinot sāpes. Turklāt naloksona pievienošana buprenorfīnam kalpo kā līdzeklis, lai novērstu vielu lietošanu.
Saskaņā ar NIH:
Buprenorfīns ir sublingālas tabletes. Buprenorfīna un naloksona kombinācija ir sublingvālas tabletes (Zubsolv) un sublingvālas filmas (Suboxone), kas jāņem zem mēles un kā vaigu [vaigu] plēve (Bunavail), ko lietot starp smaganu un vaigu.
Buprenorfīns arī nonāk transdermālajā plāksterī, intravenozās zāļu formās un pavisam nesen ar zem valodu. 2017. gada decembrī tika paziņots, ka FDA ir pārskatījusi jauno zem valodu izsmidzināmo aerosolu akūtu sāpju ārstēšanai.
Blakus efekti
Lai gan tas nav gandrīz tikpat bīstams kā opioīdi, gan buprenorfīnam, gan suboksonam var būt negatīvas blakusparādības, tostarp:
- Muguras sāpes
- Neskaidra redze
- Aizcietējums
- Grūtības ar miegu
- Mutes nejutīgums
- Galvassāpes
- Sāpes vēderā
- Mēles sāpes
Svarīgākas blakusparādības, piemēram, apgrūtināta elpošana vai mutes vai mēles pietūkums, pieprasa tūlītēju medicīnisko palīdzību. Svarīgi, ka buprenorfīna sajaukšana ar citām zālēm, piemēram, benzodiazepīniem, var būt letāla.
Buprenorfīns hroniskām sāpēm
Sistemātiskajā pārskatā, kas publicēts 2017. gada decembrī, Ajērs un līdzautori izvērtēja buprenorfīna efektivitāti hronisku sāpju ārstēšanā. Pētnieki analizēja 25 randomizētus kontrolētos pētījumus, iesaistot piecus buprenorfīna preparātus:
- Intravenozais buprenorfīns
- Apakšvirsraksts buprenorfīns
- Zem valodu buprenorfīns / naloksons (Suboxone)
- Bukālais buprenorfīns
- Transdermāls buprenorfīns
Kopumā pētnieki atklāja, ka 14 no 25 pētījumiem liecināja, ka buprenorfīns jebkurā formulējumā bija efektīvs hronisku sāpju ārstēšanai. Precīzāk, 10 no 15 pētījumiem parādīja, ka transdermālais buprenorfīns bija efektīvs, un divi no trim pētījumiem parādīja, ka bukālais buprenorfīns bija efektīvs. Tikai viens no sešiem pētījumiem parādīja, ka vai nu sublingvāls, vai intravenozs buprenorfīns bija efektīvs hronisku sāpju ārstēšanai. Svarīgi, ka nevienā no pētījumiem netika ziņots par nopietnu kaitīgu iedarbību, kas norāda uz to, ka buprenorfīns ir drošs.
2014. gadā Cote un līdzautori publicēja sistemātisku pārskatu, kurā tika pārbaudīta sublingvaālā buprenorfīna efektivitāte hronisku sāpju ārstēšanā. Lai gan lielākā daļa pētījumu, ko viņi analizēja, bija novērošanas un zemas kvalitātes, pētnieki atklāja, ka zem valodas lietotā buprenorfīna lietošana bija efektīva hronisku sāpju ārstēšanā. Jo īpaši Cote un līdzautori apkopoja šādu buprenorfīna iespējamo ieguvumu sarakstu:
- Paaugstināta efektivitāte neiropātisko sāpju dēļ, pateicoties tās unikālajam farmakoloģiskajam profilam.
- Vieglu lietošanu gados vecākiem cilvēkiem un nieru darbības traucējumiem, jo tā minimālā ietekme uz pusperiodu un metabolītiem.
- Mazāks imūnsistēmas nomākums salīdzinājumā ar morfīnu un fentanilu, pamatojoties uz ļoti ierobežotiem preklīniskā un klīniskā darba datiem.
- Grīdas ietekme uz elpošanas nomākumu, ja to lieto bez citiem centrālās nervu sistēmas nomācošiem līdzekļiem, varbūt tāpēc, ka iekšējā anestēzijas aktivitāte var būt mazāka nekā elpošanas nomākuma ietekme.
- Mazāka ietekme uz hipogonādismu, kā parādīts uzturēšanas terapijā.
- Mazāka tolerances attīstība, iespējams, ar kapa receptoru antagonismu vai opioīdu receptoru (ORL-1) agonismu.
- Antihiperalgesic efekts, iespējams, sakarā ar kappa receptoru antagonismu vai ORL-1 agonismu.
- Antidepresanta efekts pacientiem, kuri nereaģē uz parasto terapiju.
Interesanti, ka ir hipotētists, ka, ņemot vērā tā saistošās īpašības, buprenorfīns var palīdzēt cilvēkiem, kuri piedzīvo opiātu izraisītu hiperalgesiju.
Rakstā ar nosaukumu "Visaptverošs opioīdu izraisītas hiperalgesijas pārskats" Lee un līdzautoriem opioīdu izraisīta hiperlagēzija ir šāda:
Opioīdu izraisīta hiperalgesija (OIH) ir definēta kā stāvoklis, kad jutība pret opioīdiem var izraisīt saindēšanos. Šo stāvokli raksturo paradoksāla atbilde, saskaņā ar kuru pacients, kas saņem opioīdus sāpju ārstēšanai, faktiski var kļūt jutīgāks pret dažiem sāpīgiem stimuliem. Iespējamo sāpju veids var būt tāds pats kā sāpēm, kas saistītas ar sāpēm, vai arī tas var atšķirties no sākotnējām sāpēm. OIH ir izteikts, definējams un raksturīgs fenomens, kas dažiem pacientiem var izskaidrot opioīdu efektivitātes zudumu.
Jāatzīmē, ka nocicepcijas sāpes ir asas sāpes, ko izraisa ķermeņa daļas bojājums. Ir hipotētisks, ka buprenorfīnam ir antinociceptivitātes īpašības.
Anestezioloģijā publicētajā 2014. gada rakstā Chen un līdzautori raksta:
Ir pierādīts, ka buprenorfīns nomāc opiātu inducētu hiperalgesiju, izmantojot "buprenorfīna izraisītu antinocicepciju". Turklāt buprenorfīns ir κ receptoru antagonists un var konkurēt ar endogenā κ receptora agonista mugurkaula dinorfīna darbību. Tā kā mugurkaula dinorfīns tiek palielināts pēc opioīdu iedarbības un veicina OIH, šī buprenorfīna konkurējošā ietekme uz κ receptora saistīšanas vietām var mazināt mugurkaula dinorfīna ietekmi, kā rezultātā samazina OIH.
Izrakstot buprenorfīnu
Amerikas Savienotajās Valstīs buprenorfīns jau tiek izmantots, lai ārstētu hroniskas sāpes. Hroniskas sāpju ārstēšanā Suboxone tiek izrakstīts ārpus marķējuma. Turklāt transdermāls buprenorfīna plāksteris ir pieejams smagu hronisku sāpju ārstēšanai Amerikas Savienotajās Valstīs.
Tomēr šim viedoklim nav vienprātības par buprenorfīna lietošanas efektivitāti. Pašlaik daži pētījumi par buprenorfīna ietekmi uz hroniskām sāpēm ir pārāk atšķirīgi to pieejā, un tāpēc tie ir pārāk grūti savstarpēji salīdzināt.
Pirms buprenorfīna saņemšanas hronisku sāpju ārstēšanai kļūst par uz pierādījumiem balstītu praksi, dažādi jautājumi būs jāatrisina. Piemēram, pašreizējie pētījumi, vērtējot efektivitāti, izmanto dažādas sāpju vērtēšanas skalas, tādējādi nodrošinot neatbilstošu analīzi. Sāpju novērtēšanas skalas pētījumos ar buprenorfīnu vajadzētu standartizēt. Turklāt, lai noteiktu dažādu hronisku sāpju prezentācijas, ir jāpārbauda devas stratēģijas un lietošanas veids.
Ja buprenorfīna recepte par hroniskām sāpēm jebkad kļūtu balstīta uz pierādījumiem, primārās aprūpes ārsti šai praksei šķietami tiktu piemēroti. 2000. gadā ASV narkotiku atkarības ārstēšanas likums noteica, ka primārās aprūpes ārsti var nodrošināt opioīdu aizstājterapiju, izmantojot III, IV un V sarakstus. 2002. gadā FDA apstiprināja ambulatoro ārstēšanu ar buprenorfīnu, raksturojot to kā III saraksta zāļu.
Viss, kas primārās aprūpes ārstiem jādara, lai spētu ordinēt buprenorfīnu ambulatorā vidē, ir pabeigt astoņas stundas treniņu. Tomēr maz primāro aprūpes pakalpojumu sniedzēju ir tiesīgi izrakstīt buprenorfīnu.
Kaut arī daudzi primārās aprūpes ārsti, iespējams, sarežģī pēc ierosinājuma, nebūtu tik liela, lai domātu, ka primārās aprūpes ārsti varētu kādu dienu ārstēt hroniskas sāpes ambulatorajā vidē, izmantojot buprenorfīnu. Papildus primārās aprūpes ārstiem, kuri spēj izrakstīt buprenorfīnu, CDC ir arī pamatnostādnes primārās aprūpes ārstiem, lai ārstētu hroniskas sāpes ar opioīdiem.
Būtībā CDC vadlīnijas iesaka primārās aprūpes ārstiem noteikt hronisku sāpju opioīdus tikai tad, ja nepietiek ar opioīdu terapiju, un izrakstīt opioīdus pēc iespējas mazākām devām. Šajā kontekstā buprenorfīnu būtībā var uzskatīt par opioīdu alternatīvu.
> Avoti:
> Aiyer R. et al. Hroniskas sāpju ārstēšana ar dažādām buprenorfīna preparātiem: sistemātiska klīnisko pētījumu apskats. Anestēzija un analgēzija. 2017. [epub pirms drukāšanas]
> Chen KY, Chen L, Mao J. Buprenorfīna-naloksona terapija sāpju ārstēšanā. Anestezioloģija. 2014; 120 (5): 1262-74.
> Cote J, Montgomery L. Pēc valodas ievadīšanas buprenorfīns kā hroniskas sāpju pretsāpju līdzeklis: sistemātiska pārskatīšana. Sāpju ārstēšana. 2014, 15: 1171-1178.
> Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC vadlīnijas par opioīdu lietošanu hronisku sāpju ārstēšanai - Amerikas Savienotās Valstis, 2016. gads. MMWR. 2016; 65 (1): 1-49.
> Lee M, et al. Visaptverošs opioīdu izraisītas hiperalgesijas pārskats. Sāpju ārsts. 2011; 14 (2): 145-61.