Kas iekļauts
Medicīniskais ieraksts ir sistemātiska dokumentācija par pacienta medicīnisko vēsturi un aprūpi. Tas parasti satur pacienta veselības informāciju (PHI), kas ietver identifikācijas informāciju, veselības vēsturi, medicīniskās izmeklēšanas konstatējumus un norēķinu informāciju.
Medicīniskie dokumenti tradicionāli tika saglabāti papīra formā, ar cilnēm, kas atdala sadaļas. Tā kā drukātie pārskati tika izveidoti, tie tika pārvietoti uz pareizo cilni. Pēc elektroniskās pacientu ieraksta parādīšanās šīs sadaļas joprojām var atrast, bet gan kā cilnēm vai izvēlnes elektroniskajā ierakstā.
Pacientu demogrāfiskie dati
Sejas lapa, reģistrācijas forma :
- Pacienta nosaukums
- Adrese un tālruņu numuri (mājas un mobilie)
- Epasta adrese
- Dzimums, vecums, dzimšanas diena un rase (etniskā piederība)
- Okupācija un darba devēja vārds, adrese un tālruņa numurs
- Laulātā vārds un kontaktinformācija
- Ārkārtas kontaktinformācijas gadījumā
Finanšu informācija
- Apdrošinājuma maksātāja vārds, adrese un tālruņa numurs
- Abonenta nosaukums
- Politikas numurs
- Atbildīgās personas nosaukums, adrese un tālruņa numurs
- Atbildīgās puses darba devējs, profesija un darba devēja tālruņa numurs
- Pacienta attiecības ar apdrošināto
Piekrišanas un atļauju veidlapas
Piekrišana ārstēšanai : ārstēšanas kursu, kas pārsniedz ierastās medicīniskās procedūras, ārstam ir jāatspoguļo pēc iespējas vairāk informācijas, lai pacients varētu pieņemt pamatotu lēmumu par savu aprūpi. Šajā informācijā jāiekļauj:
- Atveseļošanās diagnostika un izredzes
- Ieteicamais ārstēšanas kurss
- Riski un ieguvumi, kas saistīti ar ārstēšanu
- Risks, ja netiek veikta ārstēšana
- Veiksmes varbūtība, ja tiek veikta ārstēšana
- Atveseļošanās problēmas un laika ilgums
Pabalstu piešķiršana: pacients vai galvotājs pilnvaro savu veselības apdrošināšanas sabiedrību veikt saņemtos ārstēšanas maksājumus tieši ārstam, medicīniskajai praksei vai slimnīcai.
Informācijas izdošana: Derīga atļauja, lai izplatītu aizsargātu informāciju par veselību, ietver:
- Identitātes pārbaude, piemēram, vadītāja apliecība.
- Izmantojamās vai izpaužamās informācijas apraksts.
- Personas vai organizācijas nosaukums, kam atļauts izpaust informāciju.
- Personas vai organizācijas vārds, uz kuru informāciju jāatklāj.
- Personas paraksts, kas ir pilnvarots publicēt informāciju.
Ārstēšanas vēsture
- Galvenās sūdzības
- Slimības vēsture
- Vital signs
- Fiziskā pārbaude
- Ķirurģijas vēsture
- Dzemdību vēsture
- Medicīniskās alerģijas
- Ģimenes vēsture
- Imunizācijas vēsture
- Paradumi, piemēram, fiziskā aktivitāte, diēta, alkohola lietošana, smēķēšana un narkotiku lietošana / ļaunprātīga izmantošana
- Attīstības vēsture
Progresa piezīmes
Progresa ziņojumi ietver jaunu informāciju un izmaiņas pacienta ārstēšanā. Tos raksta visi pacienta ārstēšanas grupas dalībnieki. Daļa no informācijai, kas iekļauta procesa piezīmēs, ietver:
- Pacienta fiziskā un garīgā stāvokļa novērojumi
- Pēkšņas izmaiņas pacienta stāvoklī
- Vital signs ar noteiktiem intervāliem
- Pārtikas uzņemšana
- Urīnpūšļa un zarnu funkcijas
Ārstu pasūtījumi un receptes
Ārsta pasūtījumi pacientam saņemt testēšanu, procedūras vai operāciju, ieskaitot norādījumus citiem ārstniecības grupas dalībniekiem.
Noteikumi par medikamentiem un medicīniskiem piederumiem vai aprīkojumu pacientiem mājās.
Konsultē
Apspriežu ārstu atzinumi un viedokļi.
Lab Ziņojumi
Laboratorijas testu rezultātu reģistrēšana.
Radioloģijas pārskati
Radioloģijas testu rezultātu reģistrs.
Aprūpes piezīmes
Medmāsu piezīmes ietver dokumentāciju, kas atšķiras no ārsta, tostarp:
- Pacienta novērtējums
- Procesi
- Intervences pasākumi
- Novērtēšana
Medikamentu saraksts
Recepšu un bezrecepšu medikamenti, ieskaitot devu, uzņemšanas metodi un grafiku.
HIPAA paziņojums par konfidencialitātes praksi
Šis paziņojums, kā to prasa HIPAA Privātuma noteikums , dod pacientiem tiesības saņemt informāciju par viņu privātuma tiesībām, jo tas attiecas uz viņu aizsargāto informāciju par veselību (PHI).
Katrai medicīnas iestādei saskaņā ar federālajiem likumiem ir pienākums saviem pacientiem saglabāt savu personīgo informāciju par veselību kā privātu un drošu. Informācijas atklāšana par pacienta aizsargāto informāciju par veselību bez atļaujas tiek uzskatīta par HIPAA privātuma noteikumu pārkāpumu. Lielākā daļa privātuma pārkāpumu neizraisa ļaunprātīgu nolūku, bet ir nejauša vai nolaidīga no organizācijas puses.
- Izstrādāt oficiālu drošības pārvaldības procesu, tostarp izstrādājot politikas un procedūras, iekšējās revīzijas, ārkārtas rīcības plānu un citus drošības pasākumus, lai nodrošinātu atbilstību medicīnas biroja darbiniekiem.
- Izstrādāt politiku piekļuves autorizāciju, iekārtu kontroles un apmeklētāju apstrādes pārbaudei.
- Izstrādāt un iesniegt dokumentāciju, kas ietver norādījumus par to, kā jūsu medicīniskā iestāde var palīdzēt aizsargāt PHI (piemēram, piesakieties pie datora pirms tā atstāšanas bez uzraudzības).
- Izveidojiet unikālu lietotāja identifikāciju, tostarp paroles un PIN numurus.