Iepriekšējās nepilnības personalizētām prioritātēm
ASV Preventīvo pakalpojumu darba grupa, kas ir valsts pirmā iestāde klīnisko profilakses pakalpojumu jomā, ir vēlreiz apstiprinājusi iepriekš izdarītus secinājumus par menopauzes hormonu aizstājterapiju hronisku slimību profilaksei. Vēlreiz darba grupa ir izsniegusi šo stratēģiju "D" burtu kategorijai, norādot ieteikumu pret to, pamatojoties uz pieejamajiem pierādījumiem.
Izmantojot savus īpaši augstos un augstos pierādījumu standartus un pievēršoties jautājumam par to, vai visām sievietēm menopauzes laikā ieteicams hormonu nomaiņu (HR) ieteikt sirds slimību, vēža, diabēta, demences, osteoporozes, un par priekšlaicīgu nāves risku, kas saistīts ar kādu no šiem gadījumiem, darba grupa noteikti ir tiesīga. Atbilde uz šo jautājumu, izmantojot pieejamos pierādījumus, ir: nē. Hormonu nomaiņas ir daudz potenciālas priekšrocības, taču arī daudzi potenciāli kaitē, un kopumā lielāko un labāko randomizēto pētījumu dati atšķiras no tīro ieguvumu.
Bet, lai gan darba grupas atbilde var būt diezgan neskaidra, viņu jautājums ir vēl viens jautājums. Vai vispārējais secinājums par hormonu nomaiņu menopauzes laikā kopumā, visās sievietēs kopumā, droši iztērē par labu padomu jebkurai konkrētai sievietei? Manuprāt, tas nav. Un, lai gan darba grupas secinājums loģiski izriet no pierādījumiem, kas atbilst viņu augstākajiem standartiem, šo pierādījumu robežas var apstrīdēt.
Daudzi svarīgi apsvērumi vēl nav pētīti, nepietiekami pētīti, vai vienkārši netiek ņemti vērā datu jūrā.
Četri strīdi
Ar visu pienācīgo cieņu pret darba grupu un to noslēgšanu es piekrītu kolēģu viedoklim, ka ir iespējama kaitējuma nodarīšana hormonu aizstāšanai. Konkrēti, es domāju, ka darba grupas ieteikumam ir četras nepilnības:
1) Lūkšana pret sadalīšanu
Ikreiz, kad tiek interpretēti dati par iedzīvotāju skaitu, ir divu pretējo virzienu neizbēgamas briesmas: sabrukšana un sadalīšana. Lūkšana ir tad, kad visi ļoti lielie grupas dalībnieki ir vienādi. Sadalīšana ir tad, kad tiek ņemta vērā izmaiņu nozīmība grupā, parasti izmantojot apakšgrupu analīzi.
Tā kā darba grupas uzdevums ir sniegt ieteikumu, kas attiecas uz iedzīvotājiem kopumā vai lielāko daļu no tiem, viņi ir pakļauti saistībām par izliešanu.
Kādas saistības? Nu, viņu secinājums par hormonu nomaiņu balstās galvenokārt uz vienīgo lielāko randomizēto pētījumu par šo tēmu - Sieviešu veselības iniciatīva . Bet šajā pārbaudījumā piedalījās gan vecāka, gan jaunāka sieviete; sievietes, kas uzsāka ārstēšanu tieši pēc menopauzes, un tie, kuri to sāka desmit gadus vēlāk; sievietes, kas bija izturējušas histerektomiju un tādējādi varēja lietot tikai estrogēnu; un sievietes ar neskartu dzemdi, kam vajadzēja apvienot estrogēnu ar progesteronu.
Vai visām šīm dažādajām sievietēm bija tādi paši HR rezultāti? Tālu no tā. Kolēģi un es publicējām analīzi 2013. gadā American Journal of Public Health , pamatojoties uz Sieviešu veselības iniciatīvas datiem, bet koncentrējās uz ilgtermiņa rezultātiem sievietēm, kas izturējušas histerektomiju un lietojušas tikai estrogēnu.
Kad šīs sievietes uzsāka estrogēnu terapiju aptuveni vai pirms 50 gadu vecuma, vidējais menopauzes sākuma laiks viņiem ļoti ievērojami samazināja mirstības risku visu iemeslu dēļ. Mūsu izpratne bija tā, ka šai sieviešu grupai, kas Amerikas Savienotajās Valstīs bija desmitiem miljonu cilvēku, neizmantojot estrogēnu aizstājējus, ik desmit gadu laikā radās desmitiem tūkstošu priekšlaicīgu nāvi. Tātad, tādi ir sarežģījumi.
2) Baby and Bathwater
Cieši saistīta pitfall ir nespēja atšķirt mazuļu un vannas ūdeni, kā kopsavilkums spriedumu. Dati no pašiem izmēģinājumiem, uz kuriem pamatojas Task Force ieteikums, uzsver hormona nomaiņas vecuma nozīmi, menopauzes sākuma laiku un to, vai ir vai nav jāpievieno estrogēns un progesterons.
Kaut gan ieteikums visām sievietēm izmantot HR netiktu novadīts no peldūdens, vispārējs ieteikums pret nespēju glābt bērnu.
3) Ņūtona trešais likums
Slavenais trešais kustības likums ir: katrai rīcībai ir vienāda un pretēja reakcija . Pēdējā gadsimtā mēs esam aizgājuši no valdošās aizbildināšanās par hormonu nomaiņu, līdz ar plašu entuziasmu, pamatojoties uz novērošanas pētījumiem, un atkal uz dominējošo ierobežojumu, pamatojoties uz nejaušiem pētījumiem. Lai gan katra šāda svārsta svārsta tiek informēta ar pašreizējo informāciju un datiem, tā daļēji ir arī reakcija uz iepriekšējo spīdumu pretējā virzienā. Zinātniskais viedoklis, iespējams, nav pilnīgi pakļauts šim vienkāršajam kustības tiesību aktiem kā flocam bloks, bet manuprāt, tas arī nav pilnīgi imūna pret to.
4) Pierādījumu trūkums pret pierādījumiem par neesamību
Augstākie pētījumu standarti, ko darba grupa apsver, garantē, ka viņu izmantotā informācija būs laba. Bet kādas garantijas tiek sniegtas par pierādījumu trūkumu, kas ir būtiski, lai pilnībā apzinātu lēmumu? Nav, patiešām. Protams, darba grupai ir jāizlemj, vai pieejamie pierādījumi ir pietiekami, lai pamatotu skaidru secinājumu, un tiem pat ir burtu atzīmes, kas norāda, kad tā nav. Tomēr pierādījumu izskatīšanas process viegli sasaista pierādījumu trūkuma pierādījumu trūkumu.
Šajā konkrētajā kontekstā tas nozīmē, ka gandrīz visi randomizētie izmēģinājumu dati, kas domāti par "hormonu nomaiņu", kopumā patiesībā attiecas tikai uz vienu specifisku, bēdīgi slimu hormonu aizstājēju versiju: Premarin (estrogēna forma no zirgiem, nevis cilvēkiem) un Provera (medroksiprogesterona acetāts, sintētisks un spēcīgs progesterons). Šo kombinācija ir pazīstama kā "Prem / Pro". Vai tas, ko mēs zinām par šiem konkrētiem hormoniem, pilnībā informē mūs par visiem citiem? Nē, tas nav, tieši tur pierādījumi vienkārši nav. Darba grupa ir izturējusi šo "neesošu pierādījumu" tā, it kā mēs varētu būt pārliecināti, ka tas atbilst viedoklim, ka ir droši pierādījumi par to, ka hormonu aizstājēji nav labumu, pat ja tiek izmantoti labāki preparāti. Vienkāršais fakts, mēs īsti nezinām.
Izvēlēties, kas jums ir piemērots
Līdzīgi kā iepriekš minētie trūkumi, šķiet, ka darba grupas ieteikumā nav pievērsta pietiekama uzmanība trim būtiskām prioritātēm - prioritātēm, kas var informēt savu personīgo lēmumu pieņemšanu:
1) precīzi ko?
Eksperti pārsvarā piekrīt, ka hormonu preparāti to iedarbībā ir ļoti atšķirīgi. Randomizētie izmēģinājumu dati vienkārši nav pieejami lielākajai daļai preparātu, ko parasti iesaka eksperti. Kaut arī mēs nevaram droši zināt, ka Prem / Pro preparāts nenozīmē hronisku slimību risku izšķirošu samazināšanos, Prem / Pro pētījumi nevar izslēgt arī šādu labumu. Pat pieejamie dati liecina, ka estrogēna un progesterona iedarbība, salīdzinot ar tikai estrogēnu, ir ievērojami atšķirīga.
2) Tieši Kad?
Hormonu aizvietošanas sekas ievērojami atšķiras atkarībā no laika. Lietojot jaunākās sievietes, tuvu menopauzes brīdim, tas dod daudz lielāku labumu un mazina risku nekā vēlāk. Lielie randomizētie izmēģinājumi noveda pie vēlāka novecošanās, vienlaicīgi apvienojot datus no šīm grupām.
3) Tieši kāds?
Sievietes, kas izturējušas histerektomiju, var lietot estrogēnu bez progesterona. Jo agrāk sākas menopauze, jo lielāks šķietamais potenciālais ieguvums no hormonu nomaiņas. Iespējamais neto ietekme uz personisko risku atšķiras atkarībā no ģimenes vēstures un riska profila. Kaut arī darba grupai ir pienākums nodrošināt iedzīvotāju līmeņa vadību, tas ir problemātiski, ja vislabākā pieeja profilaksei ir ļoti personalizēta. Tas ir pats galvenais sieviešu veselības jomā veltīto organizāciju secinājums un īpašais jautājums par risku, kas saistīts ar menopauzi.
Visbeidzot, HR bieži tiek lietots, lai ārstētu simptomus, nevis samazinātu hronisku slimību risku. Augsta profila ieteikumi pret HR izmantošanu vienam var netīšām un neatbilstoši runāt gan par sievietēm, gan par savu ārstu par to, ka viņi izmanto otru. Kaut arī cilvēkam nav ticami samazināts hronisku slimību risks sievietēm kopumā, tas tas arī nepalielinās; tas ir tikai par "mazgāšanu". Daži riski iet uz augšu, citi iet uz leju. Īslaicīga HR lietošana menopauzes simptomu mazināšanai joprojām ir dzīvotspējīga, saprātīga un kopumā zema riska iespēja.
No visa tā izriet, ka, lai gan darba grupa izveidoja uzticamu, uz pierādījumiem balstītu atbildi uz konkrētu jautājumu par sievietēm kopumā, šis jautājums var nebūt pareizs nevienai sievietei. Visiem ir ieteicams paļauties uz dzīvesveida praksi, lai samazinātu hronisku slimību risku, bet daži pacienti var ieteikt HR. Labākais veids, kā optimizēt personalizētu atbildi, ir jautājums savam ārstam par to, kas ir jēga ne tikai iedzīvotājiem, bet arī jums.