Apdrošināšanas atlīdzība ir atkarīga no medicīniskās kodēšanas precizitātes
Medicīniskā kodēšana ir galvenais faktors, lai saņemtu apdrošināšanas atlīdzību, kā arī saglabātu pacientu uzskaiti. Koda apzīmējumi precīzi ļauj apdrošinātājam uzzināt pacienta slimību vai traumu un ārstēšanas metodi.
Medicīnisko prasību izskatīšana ir process, ko apdrošinātāji izmanto, lai pārbaudītu kodēšanu un izlemtu, vai procedūra tiks atlīdzināta, noraidīta vai samazināta.
Ja ir kodēšanas kodēšanas kļūda, tā rezultātā prasība tiek noraidīta. Diagnostika vai procedūra, par kuru rēķina, var nebūt apdrošināta, vai to var daļēji segt tikai tad, ja tas ir bijis iepriekš apstiprināts
Rezultātā pakalpojuma sniedzējam nevar pilnībā maksāt par sniegto pakalpojumu, vai pacients var negaidīti atbildēt par pakalpojumu apmaksu no kabatas.
Pārkodēšanas un apdraudējuma draudi
Var būt arī juridiskas un finansiālas sekas attiecībā uz kļūdainu medicīnas kodu. Pārkodēšana ir ziņošanas kodi tādā veidā, kā rezultātā apdrošinātājs saņem lielāku samaksu. To var uzskatīt par krāpšanu un izraisīt kriminālvajāšanu ar juridiskām un finansiālām sankcijām.
Pretējā problēma ir zemāka kodēšana, neietverot kodus visām veiktajām procedūrām vai kodējot tos procedūrām, kuras tiek atlīdzinātas ar zemāku likmi. Tādējādi pakalpojuma sniedzējam tiek zaudēti ieņēmumi.
Visvienkāršākā informācija, kas nepieciešama prasību kodēšanai, ir ICD (Starptautiskā slimību klasifikācija), ko parasti sauc par diagnostikas kodiem.
Diagnostikas un procedūras kodi
Diagnostikas kodus izmanto, lai aprakstītu diagnozi, simptomus, stāvokli, problēmu vai sūdzību, kas saistīta ar pacienta ārstēšanu.
Diagnoze ir jāaktivizē pēc visaugstākā apmeklējuma specifika.
Parasti ICD kodus izmanto kopā ar HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System) kodiem. HCPCS kodi ir definēti trīs līmeņos.
- I līmeņa CPT (Current Procedural Terminology) kodi sastāv no 5 ciparu numuriem un tos pārvalda Amerikas Medicīnas asociācija (AMA). CPT kodi tiek izmantoti, lai identificētu ārstu vai citu licencētu speciālistu pasūtīto medicīnisko pakalpojumu un procedūru.
- II līmeņa HCPCS ir burtu un ciparu kodi, kas sastāv no vienas alfabēta burta, kam seko četri skaitļi, un tos pārvalda Medicare un Medicaid Services centri (CMS). Šie kodi identificē ārstu pakalpojumus, piemēram, neatliekamās medicīniskās palīdzības pakalpojumus, izturīgas medicīnas iekārtas un aptieku.
- III līmeņa kodi ir burtu un ciparu kods W, X, Y vai Z, kam seko četrciparu ciparu kods. Citādi pazīstami kā vietējie kodi, šos kodus izmanto kā dažādus kodus, ja tiem nav līmeņa I vai II līmeņa kodi.
Vissarežģītākie kodi ir DRG (diagnozes saistītās grupas). DRG ir kombinācija:
- Diagnoze
- Procedūras
- Sarežģījumi
- Simptomi
- Iepriekšējie nosacījumi
- Vecums un dzimums
DRG izmanto tikai kodu stacionāro prasību kodēšanai. Tādējādi daudzi apdrošinātāji maksā saskaņā ar DRG, tādēļ visu prasību precizitātei ir būtiska nozīme prasījumu atmaksāšanā.
Precīzs pieprasījums ir atkarīgs no vairākiem komponentiem. Ievērojot ikgadējās kodēšanas izmaiņas, ievērojot standarta kodēšanas vadlīnijas un glabājot detalizētu pacientu uzskaiti, ir vienkāršs veids, kā pārliecināties, ka medicīniskās norādes ir precīzas.