Prostatas dziedzera anatomiskā atrašanās vieta, kas atrodas urīnpūšļa un taisnās zarnas milimetros, nozīmē, ka uroloģisti vienkārši nevar izgriezt plašu atstarpi ap dziedzeru. Slīpēšana urīnpūslī vai taisnās zarnās nav risinājums. Diemžēl, ja pacients vēzis izaug caur kapsulu, nevis aptin vēzis, ķirurgam mēģinot noņemt dziedzeru, tas būs spiests šķirstīt vēzi.
Kad tas notiek, to sauc par "pozitīvu rezervi".
Aizverot vēzi, noteikti ir nikns trūkums. Galu galā, ja vēzi nevar pilnībā noņemt, kāpēc tā tiek veikta? Realitāte ir tāda, ka pirms operācijas pastāv vienmēr nenoteiktība par vēža apmēru. Operācijas laikā mikroskopiskā slimība, kas atrodas ārpus prostatas, ir neredzama ar neapbruņotu aci. Atcerieties, ka ķirurģiskās prostatas noņemšanas māksla tika izstrādāta iepriekšējā laikmetā, kad visas vēzis tika uztvertas kā dzīvībai bīstamas, un vienīgā pieejamā opcija bija ķirurģija. Toreiz radiācijas tehnoloģija bija neapšaubāmi zemāka. Cure likmes bija daudz zemākas ar starojumu un toksiskas blakusparādības bija sliktāka.
Mūsdienu attēlojums ar 3T multiparametrisko MRI, kas veikts pirms operācijas, bet nav perfekts, var ievērojami uzlabot ķirurģisko plānošanu. Diemžēl tikai neliela daļa no 70 000 vīriešiem, kas veic operāciju katru gadu, gūst labumu, veicot operācijas izmeklēšanu operācijas plānošanai.
Cerams, ka šī politika mainīsies.
Sakarā ar iepriekš aprakstītajiem anatomiskiem apstākļiem vēzis vidēji tiek atstāts pacienta ķermenī no 10 līdz 50 procentiem laika. Pirms dažām dienām pēc operācijas pacienta uzmanībai vispirms tiek novērota pozitīva rezerve. Pēc izņemšanas prostatu laboratorijā analizē specializēts ārsts, kuru sauc par patologu.
Vispirms prostatūra tiek sagatavota mikroskopiskai novērtēšanai, izlaižot to tintes pudelē, tādējādi aptverot visu ārējo dziedzera ārējo slāni. Tad dziedzeris tiek nogriezts horizontāli plānās zonās, īpašu uzmanību pievēršot dziedzera zonai, kur atrodas vēzis. Patologs pievērš īpašu uzmanību dziedzera malai, uztverot to mikroskopā. Ja audzējs tiek novērots, "uzpūšot" pret tinti, tas nozīmē, ka ķirurga skalpelis operācijas laikā izgriežas ar audzēju, atstājot audzēju aizmugurē pacienta ķermenī.
Pozitīvās rezerves klātbūtne var būt vairāk vai mazāk nopietna atkarībā no Gleasona vērtējuma un pozitīvo starpību apmēra. Visā valdē vidējais vēža recidīva risks vīriešiem ar pozitīvu peļņu ir aptuveni 50 procenti. Tomēr, ja Gleason rādītājs ir lielāks vai ja pozitīvās starpības ir lielas, turpmākā recidīva risks var sasniegt 100 procentus.
Turpmāka ārstēšana, ja maržas ir pozitīvas
Lemjot par tālāku ārstēšanu pēc operācijas, ja starpība ir pozitīva, var būt izaicinājums. Viens no risinājumiem ir vienkārši novērot situāciju, vienlaikus uzraugot PSA līmeni. Šī pieeja ir pievilcīgāka, ja Gleasona rādītājs ir zemāks un ir mazāk plašas pozitīvas starpības.
Vīri, kas paliek atbrīvojumos, var vispār izvairīties no radiācijas radītajām blakusparādībām no radiācijas. Arī šajā strauji progresējošas tehnoloģijas laikmetā vīrieši, kuriem tiek novērota ilgstoša terapija pieaugošā PSA gados pa ceļu, var vecāki kļūt par mazāk toksiskas un efektīvākas terapijas laikmetu.
Vīriešiem, kuri nolemj veikt novērošanu, PSA monitorings jāveic ar ultrasavienojošām tehnoloģijām. Tad, ja paaugstinās PSA, ārstēšanu var uzsākt ļoti agrīnā stadijā, kad PSA joprojām ir mazāks par 0,1. Cure likmes, protams, ir vislabāk, ja ārstēšana sākas zemākā PSA līmenī.
Ja ķirurģiskas iezīmes ir pozitīvas, vairāki pētījumi liecina, ka tūlītēja prostatas lūšanas radīta starošana samazina recidīvu un var nedaudz uzlabot 10 gadu izdzīvošanas rādītājus. Tomēr, tā kā tikai 50% vīriešu atkārtojas, gaidot pierādījumus par PSA paaugstināšanos pirms starojuma iedarbības, tas var būt pieņemama alternatīva. Parasti uzraudzības procesu veido PSA pārbaude ik pēc 3 mēnešiem. Radiāciju sāk, ja PSA paaugstinās virs 0,1 vai 0,2.
Radiācija ir visizplatītākais paņēmiens vietēja atkārtošanās ārstēšanai pēc operācijas. Lai gan starojums bieži vien ir efektīvs, jāņem vērā mikroskopisko metastāžu iespējamība ārpus prostatas muguras līnijas citā ķermeņa daļā. Ja slimība ir izplatījusies, starojums vienīgi izplūdumā nebūs ārstniecisks. Diemžēl gala noteikšana par mikroskopisko metastāžu esamību vai neesamību nekad nevar būt droša. Neviena tehnoloģija nemainīgi neatrod mikroskopisko slimību ar 100 procentiem precizitāti.
Pieredzējuši speciālisti ar pieredzi ir iemācījušies, ka, ja Gleason rādītājs ir augsts, un ja pozitīvas ķirurģiskas iezīmes ir daudz plašākas, visticamāk, ka mikroskopiskās metastāzes būs klāt. Šādās situācijās, iespējams, ir jāpaplašina starojuma lauks, lai aptvertu limfmezglus. Parasti ir ieteicama arī hormonterapija ar Lupron.
Vairāki pozitīvi maržas
Prostatas vēža novērošana bez tūlītējas ārstēšanas nav piemērota vīriešiem, kuriem ir vairākas pozitīvas starpības. Vairākas robežas parasti nozīmē, ka sākotnējais vēzis bija liels un augsts. Šajā situācijā uzraudzības programma nav piemērota, jo agresīvi vēži gandrīz vienmēr atkal parādīsies. Novēlota ārstēšana vienkārši ļauj vairāk laika vēzim augt un izplatīties.
Vīriešiem ar daudzām pozitīvām iezīmēm pēc operācijas vajadzētu vadīt ar multimodalitātes ārstēšanas metodi, kas ietver radiāciju, hormonterapiju un, iespējams, pat ķīmijterapiju. Būtībā ir pienācis laiks izdarīt agresīvus, galīgos pasākumus, lai izārstētu šo slimību. Ekspertiem ir būtiskas atšķirības attiecībā uz precīzu ieteikto protokolu. Tomēr kopumā ārstēšanas programmas mēdz atdarināt veidu, kā tiek pārvaldīta augsta riska jaunizveidotā slimība (skatīt zemāk). Izpētes programmās tiek aplūkots arī spēcīgāku hormonālo līdzekļu, tādu kā Xtandi vai Zytiga, pievienošana vai 4 līdz 6 ķīmiskās terapijas ciklu pievienošana Taxotere, lai noskaidrotu, vai ārstēšanas ātrumu var vēl vairāk uzlabot.
Ieteicams pirms ārstēšanas uzsākšanas pagaidīt dažus mēnešus pēc operācijas. Tas nodrošina zināmu dziedināšanas laiku un, cerams, ļaus atjaunot urīna kontroli pirms ārstēšanas uzsākšanas. Turpmāka kavēšanās, cerot, ka erektilā funkcija atsāksies, process, kam var būt vajadzīgi līdz diviem gadiem, parasti nav piesardzīgs. Pieņemot, ka netika novērotas neparedzētas komplikācijas, tiek uzsākta hormonāla terapija ar Lupron un Casodex 12-18 mēnešus. Tiek iegūta konsultācija ar pieredzi staru terapeitam, kam ir pieredze iegurņa limfmezglu ārstēšanā.
Parastais padoms vīriešiem ar vairākām pozitīvām malām ir uzsākt staru terapiju, kas vērsta uz prostatas priekšu un iegurņa limfmezglus. Gurnu mezgli ir pirmais lecošais punkts vēzim, ja tas izplatās. Starojums sākas apmēram 60 dienas pēc Lupron un Casodex uzsākšanas. (Hormonu terapija ir saistīta ar vairākām iespējamām blakusparādībām, no kurām dažas var mazināties ar medikamentiem, diētu un fizisko aktivitāti). Es iesaku visiem vīriešiem apsvērt iespēju lasīt rakstu, par kuru esmu uzrakstījis šo tēmu.
Pēc radiācijas un hormonterapijas pabeigšanas ir nepieciešama pastāvīga uzraudzība. Testosterons un PSA līmenis tiek uzraudzīts reizi trijos mēnešos divus gadus, pēc tam reizi sešos mēnešos nākamajiem trim gadiem. Testosterona monitorings var pārtraukt, kad normāls līmenis atjaunojas. Visiem vīriešiem, kuriem ir bijis starojums, pat tiem, kuri ir izārstēti, būs nepieciešams ikgadējs monitorings mūža garumā sakarā ar radiācijas izraisītu sekundāru urīnpūšļa vai taisnās zarnas audzēju risku. Kaut arī šie audzēju veidi ir reti, agrīna atklāšana noved pie mazāk toksiskas, efektīvākas terapijas.