Vienota norēķinu forma iestāžu pakalpojumu sniedzējiem
UB-04 vienotā norēķinu forma ir sarkanā tinte uz balta papīra standarta pieprasījuma veidlapas, ko institucionālie piegādātāji izmanto prasījumu norēķinu vajadzībām. Lai gan to izstrādāja Medicare un Medicaid centri (CMS), tā ir kļuvusi par standarta veidlapu, ko izmanto visi apdrošināšanas pārvadātāji.
Nacionālā vienotā norēķinu komiteja un Amerikas slimnīcu asociācija izstrādā un modificē oficiālo UB-04 elektronisko datu kopu specifikācijas.
Viņi publicē UB-04 rokasgrāmatu.
Kurš var iesniegt pieteikumu, izmantojot UB-04?
Ikviens institucionālais piegādātājs var izmantot UB-04, lai norēķinu medicīniskās prasības .
- Kopienas garīgās veselības centrs
- Visaptveroša ambulatorā rehabilitācijas iestāde
- Kritiskās piekļuves slimnīca
- Beigas stadijas nieru slimību iekārta
- Federāli kvalificēts veselības centrs
- Histoloģisko savietojamības laboratorija
- Mājas veselības aģentūra
- Hospice
- Slimnīca
- Indijas veselības pakalpojumu centrs
- Orgānu iegādes organizācija
- Ambulatorie fizioterapijas pakalpojumi
- Profesionālās terapijas pakalpojumi
- Runas patoloģijas pakalpojumi
- Reliģiskā bezmedicīnas veselības aprūpes iestāde
- Lauku veselības klīnika
- Kvalificēta aprūpes iestāde
Padomi UB-04 sagatavošanai
Lai precīzi un pilnībā aizpildītu veidlapu, pārbaudiet šos vienumus:
- Pārbaudiet katru apdrošināšanas maksātāju, lai noteiktu, kādi dati ir nepieciešami.
- Pārliecinieties, vai visi dati pareizi un pareizi ievadīti pareizi laukos.
- Vairums stacionāro un ambulatoro dienestu instrukciju ir vienādi. Precīzu informāciju skatiet vienotajā norēķinu rokasgrāmatā.
- Ievadiet apdrošināšanas informāciju, tostarp pacienta vārdu, tieši tā, kā tas redzams apdrošināšanas kartē.
- Izmantojiet pareizos diagnozes kodus (ICD-9 vai ICD -10 ) un procedūras kodus (CPT / HCPCS), izmantojot nepieciešamos modifikatorus.
- Izmantojiet tikai pakalpojuma objekta atrašanās vietas lauka fizisko adresi.
- Neaizmirstiet iekļaut NPI informāciju, ja norādīts.
Sīkākus norādījumus varat atrast www.cms.gov vai www.nubc.org
UB-04 lauki
UB-04 ir 81 lauki vai līnijas, kas minētas kā veidlapu meklētāji vai "FL". Katram formas lokatoram ir unikāls mērķis.
- Veidlapas meklētājs 1 Norēķinu nodrošinātāja vārds, pasta adrese, pilsēta, valsts, zip, telefons, fakss un valsts kods
- Veidlapas vietrādis 2 Norēķinu nodrošinātāja maksa par nosaukumu, adresi, pilsētu, valsti, zip un ID, ja tas atšķiras no 1. lauka
- Form locator 3 Pacienta kontroles numurs un medicīniskā ieraksta numurs jūsu iekārtai
- Veidlapas meklētājs 4 Rēķina veids (TOB) Šis ir četrciparu kods, kas sākas ar nulli, saskaņā ar Nacionālo vienoto norēķinu komitejas vadlīnijām.
- Veidlapas vietrādis 5 Federālais nodokļa numurs jūsu iekārtai
- Veidlapas identifikators 6 Paziņojums no datuma un no datumiem, uz kuru attiecas prasījums, MMDDYY formātā.
- Veidlapas vietrādis 7 Neizmanto
- Veidlapas identifikators 8 Pacienta nosaukums pēdējā, pirmā, MI formātā
- Veidlapas identifikators 9 Pacienta ielas adrese, pilsēta, valsts, zip, un valsts kods
- Veidlapas lokators 10 Pacienta dzimšanas datums MMDDCCYY formātā
- Veidlapas meklētājs 11 Pacienta dzimums - M, F vai U
- Veidlapas meklētājs 12 Ieejas datums MMDDCCYY formātā
- Veidlapas identifikators 13 Uzņemšanas stunda, izmantojot divciparu kodu no 00 pusnakts līdz 23 pulksten 23:00
- Veidlapas lokators 14 Apmeklējuma veids: 1 ārkārtas gadījumā, 2 steidzami, 3 izvēles priekšmeti, 4 jaundzimušajiem, 5 traumu gadījumiem, 9 - informācija nav pieejama.
- Veidlapas atrašanās vieta 15 Izcelsmes vieta (uzņemšanas avots)
- Veidlapas meklētājs 16 Izlādes stunda tādā pašā formātā kā 13. līnija.
- Veidlapas meklētājs 17 Discharge status, izmantojot divciparu kodus no NUBC rokasgrāmatas.
- Formas meklētājs 18-28 Stāvokļa kodi, izmantojot divciparu kodus no NUBC rokasgrāmatas, līdz 11 gadījumiem.
- Veidlapas meklētājs 29 Negadības stāvoklis (ja nepieciešams) divciparu valsts kods
- Veidlapas meklētājs 30 Neizmanto
- Veidlapas identifikators 31-34 Ietekmju kodi un datumi, izmantojot kodus NUBC rokasgrāmatā
- Veidlapas lokalizētājs 35-36 . Iecirkšanās kodi un datumi MMDDYY formātā
- Veidlapas meklētājs 37 Neizmanto
- Veidlapas meklētājs 38 Atbildīgās personas nosaukums un adrese
- Formas meklētājs 39-41 Vērtības kodi un summas īpašiem apstākļiem no NUBC rokasgrāmatas
- Veidlapas meklētājs 42 NUBC rokasgrāmatas ieņēmumu kodi
- Veidlapas meklētājs 43 Ieņēmumu koda apraksts, izmeklēšanas ierīces atbrīvojuma numurs (IDE) numurs vai Medicaid zāļu atlaide NDC (nacionālais narkotiku kods)
- Veidlapas identifikators 44 HCPCS (Veselības aprūpes kopējās procedūras kodēšanas sistēma), izmitināšanas likmes, HIPPS (veselības apdrošināšanas perspektīvas maksājumu sistēma) likmju kodi
- Veidlapas meklētājs 45 Pakalpojumu datumi
- Veidlapas meklētājs 46 Pakalpojumu vienības
- Veidlapas meklētājs 47 Kopējās izmaksas
- Veidlapas identifikators 48 Neatmaksātās maksas
- Veidlapas vietrādis 49 Page_of_ un Izveides datums
- Veidlapas identifikators 50 Maksātāja identifikācija a) Primārais, (b) sekundārais un (c) trešais
- Veidlapas identifikators 51 Veselības aprūpes plāna ID (a) Primārais, (b) vidējais un (c) trešais
- Veidlapas identifikators 52 Informācijas izdalīšana a) Primārais, (b) sekundārais un (c) trešais
- Veidlapas meklētājs 53 Pabalstu piešķiršana a) Primārā, b) sekundārā un c) trešais
- Veidlapas meklētājs 54 Iepriekšējie maksājumi a) Primārais, (b) vidējais un (c) trešais
- Veidlapas vietrādis 55 Aprēķinātā summa, kas jāmaksā a) Primārā, b) sekundārā un c) trešais
- Veidlapas identifikators 56. Norēķinu sniedzēja valsts pakalpojumu sniedzēja identifikators (NPI)
- Veidlapas meklētājs 57 Cits pakalpojuma sniedzēja ID a) Primārais, b) vidējais un c) trešais
- Apdrošinātāja vārds a) Primārais, b) vidējais un c) trešais
- Veidlapas meklētājs 59 Pacienta attiecības a) Primārais, (b) vidusskolas un (c) trešais
- Veidlapas identifikators 60 Apdrošinātā unikālais ID (a) Primārais, (b) Sekundārais un (c) Trešais
- Veidlapas identifikators 61 Apdrošināšanas grupas nosaukums a) Primārais, (b) vidusskolas un (c) trešais
- Veidlapas meklētājs 62 Apdrošināšanas grupas numurs a) Primārais, (b) vidējais un (c) trešais
- Veidlapas lokators 63 Ārstniecības atļaujas kods a) Primārais, (b) sekundārais un (c) trešais
- Veidlapas lokators 64 Dokumentu kontroles numurs, kas arī tiek dēvēts par Iekšējās kontroles numuru a) Primārais, (b) Sekundārais un (c) Trešais
- Apmeklējuma veidlapa 65 Apdrošinājuma ņēmēja darba devēja nosaukums a) Primārā izglītība, b) vidējā izglītība un c) trešā pakāpe
- Formas lokators 66 Diagnostikas kodi (ICD)
- Veidlapas identifikators 67 Princiālās diagnozes kods, cita diagnoze un uzrādīšana uzņemšanas (POA) rādītājiem
- Veidlapas meklētājs 68 Neizmanto
- Veidlapas lokators 69 Diagnozes kodu atzīšana
- Veidlapas meklētājs 70 Pacienta iemesls apmeklējumu kodiem
- Veidlapas meklētājs 71 Perspektīvas maksājumu sistēmas (PPS) kods
- Formas vietrādis 72 Trauma koda ārējais cēlonis un POA indikators
- Veidlapas meklētājs 73 Neizmanto
- Veidlapas meklētājs 74 Cits procedūras kods un datums
- Veidlapas vietrādis 75 Neizmanto
- Veidlapas meklētājs 76 Apmeklē NPI sniedzēju, ID, kvalifikāciju un vārdu un uzvārdu
- Veidlapas vietrādis 77 Darbības ārsts NPI, ID, kvalifikācijas, un pēdējais vārds
- Form locator 78 Cits sniedzējs NPI, ID, kvalifikācijas, un vārds un uzvārds
- Veidlapas identifikators 79 Cits sniedzējs NPI, ID, kvalifikācijas, un vārds un uzvārds
- Veidlapas meklētājs 80 Piezīmes
- Veidlapas meklētājs 81 Taksonomijas kods un kvalifikators