Kā veselības apdrošināšanas uzņēmumu procesu prasības
Prasību izskatīšana attiecas uz apdrošinātāja maksājuma vai finansiālās atbildības noteikšanu pēc biedra apdrošināšanas pabalstu piemērošanas medicīniskajai pretenzijai.
Kā veselības apdrošināšanas uzņēmumi apstrādā un izskata prasības
Veselības apdrošināšanas kompānija saņem prasību un sāk ar sākotnējo apstrādes pārskatīšanu. Tas meklē kopīgas kļūdas un trūkstošo informāciju.
Ja rodas tāda problēma kā pacienta vārda pareizrakstība vai trūkstošs diagnostikas kods, prasību var noraidīt, tāpēc to var atkārtoti iesniegt ar pareizu informāciju. Ja prasības tiek iesniegtas elektroniski, sākotnējo apstrādi var veikt ar programmatūru un izlaist tos, kas ir nepilnīgi vai šķietami ir kļūdas.
Tālāk tas attiecas uz pārskatīšanu, lai pārbaudītu pretenziju pret detalizētiem apdrošināšanas maksātāju maksājumu politikas posteņiem. Tiek pārbaudīti procesuālie un diagnostikas kodi, kā arī tiek pārbaudīts ārsta NPI apzīmējums. Šajā brīdī, ja prasījums ietvers, to var izmaksāt, un naudas pārveduma konsultācijas var izdot ārstiem un pacientiem.
Dažas pretenzijas tiek izsūtītas medicīnisko pretenziju eksaminētājiem, kas var ietvert medicīnas speciālistus, un medicīniskās dokumentācijas pārbaudi medicīnisko prasību izskatīšanai. Tas, visticamāk, būs vajadzīgs neiekļautām procedūrām, lai apstiprinātu, ka tie ir medicīniski nepieciešami.
Šī procesa daļa var aizņemt vairāk laika, jo tā ietver medicīnisko datu ieguvi.
Maksājumu noteikšana no pretenziju izskatīšanas
Ir trīs iespējamie prasību izskatīšanas rezultāti. Prasību var izmaksāt, ja tiek konstatēts, ka tas ir atmaksājams. To var liegt, ja tiek noteikts, ka tas nav atmaksājams.
To var samazināt, nosakot, ka rēķina pakalpojumu līmenis nav piemērots diagnozes un procedūras kodiem. Pēc tam maksā zemākā līmenī, par kuru lemj prasījumu pārbaudītājs.
Pārveduma konsultācijas vai pabalstu skaidrojums
Ja prasījumi tiek apstrādāti, maksātājs informē pakalpojuma sniedzēju par tiesas nolēmuma informāciju, sniedzot paskaidrojumu par pabalstu vai naudas pārvedumu padomu.
Attiecībā uz prasībām, kurām ir sekundārā vai trešā apdrošināšana , primārās maksātāja tiesas sprieduma informācija jānosūta kopā ar elektronisko pieprasījumu pabalstu koordinēšanai. Šajā informācijā jāiekļauj:
- Maksātāja samaksātā summa: dolāra summa, ko maksā maksātājs
- Apstiprinātais apjoms: apstiprinātā summa ir vienāda ar kopējo summu, kuru apstiprinājis maksātājs
- Atļautā summa: atļautā summa ir vienāda ar kopējās summas summu, kuru maksātājs ir atļāvis.
- Pacienta atbildības summa: naudas summa, kas ir pacienta atbildībā, kas atspoguļo pacienta kopiju, kopapdrošināšanu un atskaitāmās summas
- Apmaksātā summa: segtā summa ir vienāda ar summu kopējai summai, kuru sedz maksātājs
- Atlaižu summa: sākotnējā maksātāja atlaides vai līgumiskās korekcijas vērtība dolāros vērtībā
- Recueil date: datums, kad prasība tika izskatīta un / vai samaksāta
Gadījumos, kad nepieciešama papīra vai papīra kopijas prasība, UB-04 vai CMS 1500 veidlapai ir jāpievieno pabalstu primārā apdrošināšanas paskaidrojuma kopija.