Elektroniskais veselības stāvoklis (EHR) ļauj veselības aprūpes sniedzējiem efektīvi pārvaldīt pacientu aprūpi, dokumentējot, uzglabājot, lietojot un koplietojot pacientu ierakstus. Pirms elektroniskās veselības reģistrācijas paaugstināšanas, ārstniecības personas izmantoja SOAP formātu kā precīzu dokumentācijas veidu.
1 -
Elektroniskais veselības reģistrsMedicīniskais ieraksts ir sistemātiska dokumentācija par pacienta medicīnisko vēsturi un aprūpi. Tas parasti satur pacienta aizsargātu informāciju par veselību (PHI), kas ietver identifikācijas informāciju, veselības vēsturi, medicīniskās apskates rezultātus un norēķinu informāciju. Tipiska medicīniskā informācija ietver:
- Pacientu demogrāfiskie dati
- Finanšu informācija
- Piekrišanas un atļauju formas
- Ārstēšanas vēsture
- Progresa piezīmes
- Ārsta rīkojumi un receptes
- Konsultē
- Lab ziņojumi
- Radioloģijas ziņojumi
- Māsu piezīmes
- Medikamentu saraksts
- HIPAA paziņojums par konfidencialitātes praksi
Medicīniskā ieraksta daļa, kas izmanto SOAP formātu, ir sekcija "Progress notes". SOAP nozīmē subjektīvo, mērķu, novērtējumu, plānu. SOAP formātu joprojām var izmantot kopā ar elektronisko veselības karti, tāpat kā to izmanto arī tradicionālajos medicīniskajos dokumentos.
2 -
S ir subjektīvsS ir subjektīvs
Subjektīvas piezīmes attiecas uz pacienta idejām un jūtām par to, kā viņš vai viņa redz savu veselības stāvokli vai ārstēšanas plānu. Šai informācijai jābūt dokumentētai, pamatojoties uz pacienta atbildēm uz jautājumiem par ārstēšanas plāniem vai pašreizējām saslimšanām.
Subjektīva informācija ietver:
- Iepriekšējā medicīniskā vēsture
- Pašreizējās slimības vēsture
- Simptomu apskats
- Sociālā vēsture
- Ģimenes vēsture
3 -
O ir mērķisO ir mērķis
Mērķa piezīmes attiecas uz pacienta vitālo pazīmēm, visām fiziskās apskates sastāvdaļām un laboratorijas, rentgenstaru un citu testu rezultātiem pacienta apmeklējuma laikā.
Mērķa informācija ietver:
- Temperatūra, asinsspiediens, pulss un elpošana
- Vispārējais izskats
- Iekšējie orgāni, ekstremitātes un balsta un kustību aparāta slimības
- Neiroloģiskie un psihiskie traucējumi
- Cita informācija, kas pamatojas uz specialitāti
4 -
A ir novērtējumamA ir novērtējumam
Novērtējuma piezīmēs apvienota subjektīva un objektīva informācija, kas izraisa pacienta veselības stāvokli, dzīvesveidu vai diagnozi. Novērtējums ietver pacienta progresa kopsavilkumu kopš pēdējā apmeklējuma no klīniskā ārsta viedokļa.
Novērtējuma informācija ietver:
- Galvenie simptomi un diagnoze
- Pacienta progress
- Diferenciālā diagnoze
- Pamata pacienta raksturojums un iesniegtais stāvoklis
5 -
P ir plānsP ir plāns
Plāna piezīmes attiecas uz rīcības gaitu novērtējuma piezīmju rezultātā. Plānā ir iekļauti visi, ko ārsts plāno darīt, vai norādīt pacientam darīt, lai ārstētu pacientu vai risinātu viņu problēmas. Tas ietvers dokumentāciju par ārsta pasūtījumiem par dažādiem pakalpojumiem, kas tiek sniegti pacientam.
Plāna informācija ietver:
- Lab testēšana
- Radioloģijas pakalpojumi
- Procedūras
- Informācija par novirzīšanu
- Receptes vai bezrecepšu medikamenti
- Pacientu izglītība
- Citas pārbaudes
6 -
SOAP izmantošana, lai novērstu medicīniskas kļūdasIr daudz iemeslu, kāpēc medicīnas iestādē rodas medicīniskas kļūdas. Lielākajai daļai prakses ir sistēma, vai arī tai jābūt sistēmai, lai novērstu kļūdu rašanos, bet slikta komunikācija ir skaitlis 1, ka medicīnas kļūdas rodas, kad sistēma ir izveidota. Medicīnas biroja darbiniekiem, medicīnas māsām un ārstiem ir jāapzinās dokumentācijas nozīme, kas ir labākais veids, kā informēt pacientus par notikumiem.
Dokumentācija ietver ne tikai simptomus, diagnozi, aprūpi, ārstēšanu un medikamentus, bet arī problēmas un riskus veselībai un drošībai, visi var efektīvi novērst medicīniskas kļūdas. Atcerieties dokumentēt iepriekšējās kļūdas un pat pacienta bažas. Ne visas kļūdas var izvairīties, bet, kad informācija tiek precīzi dokumentēta, veselības aprūpes speciālisti spēj identificēt un labot kļūdas, pirms rodas nelabvēlīgs medicīnisks notikums.
Nepilnīgi vai neprecīzi pacientu pieraksti un sakaru traucējumi var nopietni ietekmēt medicīnas iestādi un tā pacientus. Vienai svarīgai informācijai, kas nav paziņota, var būt postošas sekas. Kaut arī daži nelabvēlīgie notikumi ir neizbēgami, efektīva saziņa var radīt labākus rezultātus pacientiem un vispārējo medicīnas biroja veiksmi.