Kad 1980. gados mācījos būt uroloģis, PSA asinsanalīze, ko mēs tagad lietojam, lai pārbaudītu prostatas vēzi, vēl neeksistē, un prostatas audzēja atrašana lielākoties bija nejaušība.
Ārsti vai nu notika pēc aizdomīgas vienreizējas darbības, vienlaikus izmeklējot pacienta prostatu ar rādītājpirkstu kārtējās apskates laikā (bēdīgi slavenais digitālais taisnās zarnas eksāmens ) vai veicot diagnozi pēc tam, kad simptomi galu galā lika cilvēkam ieplānot ārsta iecelšanu, lai noskaidrotu, kas nepareizi.
Neviens scenārijs nebija ideāls prostatas vēža uztveršanai agrīnā, ļoti ārstējamā stadijā.
Pirms trīsdesmit gadiem puse no nesen diagnosticētajām slimībām bija prostatas vēzis, kas līdz brīdim, kad tika konstatēts, jau bija izplatījies citās ķermeņa daļās. Visbiežāk sastopamā prostatas vēža operācija, ko es kā uroloģiskā slimnīca dzīvoja, bija pacientu sēklinieku likvidēšana - mēģinājums ārstēt progresējošus vēžus, nomirt tos no testosterona, ko audzēji izmanto kā degvielu.
PSA plusi
PSA testa parādīšanās deviņdesmitajos gados ļāva mums veikt plašu prostatas vēža skrīningu tādā pašā veidā, ka mēs meklējam augstu holesterīna līmeni kā agrīnu sirds slimību rādītāju. Miljoni vīriešu ir pārbaudīti, un rezultāti ir palīdzējuši mums identificēt kaitīgos audzējos, kurus var veiksmīgi ārstēt, kā parādīja aktieris Bens Stillers.
PSA testa "kritērijs" 50 gadu vecumā var norādīt uz cilvēka mūža risku attīstīt prostatas vēzi un palīdzēt viņam un viņa ārstam izlemt, cik bieži atkārtotas pārbaudes jāveic.
Ja lasījums ir mazāks par 0,7 nanogramiem / mililitrā (vidējais iedzīvotāju skaits 50 gadus veciem), prostatas vēža risks dzīvē ir mazāks par 10 procentiem, un turpmākās PSA skrīnings, iespējams, ir vajadzīgs tikai reizi piecos gados. Ja līmenis ir mazāks par 2 nanogramiem / mililitrā 60 gadu vecumā, risks iegūt dzīvībai bīstamu prostatas vēzi vai mirst no tā ir tikai aptuveni 2 līdz 3 procenti, un pēcpārbaudes PSA testēšanu var samazināt vai novērst.
PSA nepilnības
Lai gan PSA testam ir vērtība, tas diez vai ir perfekts . Tas mēra proteīna daudzumu, ko sauc par prostatas specifisko antigēnu vai PSA, kas cirkulē asinsritē. PSA preparātus veido prostatas dziedzera šūnas. Lai gan paaugstināts PSA līmenis var būt saistīts ar vēzi, šos skaitļus var paaugstināt ar citiem veselības traucējumiem, piemēram, infekcijām un prostatas labdabīgu paplašināšanos, kas notiek vīriešu vecumā. Pat pēkšņi, liels PSA pieaugums no viena testa līdz nākamajam - mērījums, ko sauc par PSA ātrumu, nav drošs rādītājs ar prostatas vēža klātbūtni.
Turklāt nav skaidra, universāla "normāla" PSA līmeņa. Daudziem vīriešiem ar augstu PSA līmeni asinīs faktiski nav prostatas vēža, bet daži ar zemu PSA līmeni. Ir arī pierādījumi, ka Āfrikas-amerikāņu vīriešu PSA līmenis un citi PSA rādītāji ir atšķirīgi nekā baltajiem.
Šīs neprecizitātes rezultātā daži vīrieši lieki pakļaujas viņu prostatas ķirurģiskai biopsijai un var beigties ar vēža ārstēšanu, kas nav nepieciešama, bet citi vīrieši, kam nepieciešama ārstēšana, netiek nekavējoties diagnosticēti.
Prognozēšanas problēma
Visbeidzot PSA rezultāti vien nevar prognozēt prostatas vēža turpmāko gaitu.
Daudzi prostatas audzēji ir zems risks, aug ļoti lēni, izraisa simptomus vai tiem nav simptomu, un ārstēšana nav nepieciešama. Citi audzēji ir strauji augoši un var agresīvi izplatīties citās ķermeņa daļās. Acīmredzot mēs gribētu zināt, kāda veida vēzis ir pacientam, lai mēs varētu sagatavot pareizos ārstēšanas ieteikumus, bet PSA līmenis mums nepalīdz.
Prostatas biopsija , kurā tiek atlasīti audi no aizdomīgām laboratorijas zonām, var palīdzēt klasificēt audzējus par zemu, vidēju vai augsta riska pakāpi, izmantojot klasifikāciju, ko sauc par Gleason punktu, bet tas ir subjektīvs un ne vienmēr atspoguļo vēža faktisko agresivitāti.
Un laba skrīninga pārbaude ir samazināt biopsijas nepieciešamību, jo tās ir neērti, rada trauksmi un var radīt blakusparādības.
Labā ziņa ir tāda, ka kļūst pieejami uzlaboti skrīninga testi un citi diagnostikas instrumenti, kas mums palīdzēs ar "vēža / ne vēža" un "lēnas augšanas / agresīvas" noteikšanu. Apskatīsimies.
Gudrāki skrīninga testi
Ir pierādīts, ka vairāki skrīninga testi tirgū ir daudz precīzāki nekā PSA tests, nosakot prostatas vēža klātbūtni vai neesamību, kā arī atklāt augsta riska vēža gadījumus, kas būtu jāārstē. Tos lieto kopā ar-nevis nevis-PSA testēšanu, un tie ir paredzēti, lai palīdzētu pacientiem un ārstiem izlemt, vai pēc palielināta PSA testa rezultāta ir nepieciešama biopsija.
Asins vai urīna analīzes ietver 4Kscore ™ , prostatas veselības indeksu, Mi-Prostatas rādītāju un ExoDx® prostatas (IntelliScore). Katrā tiek analizēta unikāla, patentēta biomarķieru kombinācija vai vēža bioloģiskie indikatori. Daži arī mēra PSA, bet atšķirīgi nekā standarta tests. Piemēram, Cleveland Clinic un Cleveland Diagnostics, Inc. izstrādātā pārbaude (vēl nav komerciāli pieejama), ko sauc par IsoPSA ™ , meklē atšķirīgas izmaiņas PSA proteīna molekulārajā struktūrā.
Kaut arī jaunie skrīninga testi samazina nevajadzīgas biopsijas, ne Medicare, ne privāti apdrošinātāji šobrīd par tiem nemaksās (daži pārvadātāji tos var segt vietējos tirgos) - varbūt no viņu iepriekšējām bažām izriet, ka arī PSA tests ir atklāts daudzas zemas pakāpes vēzis, kas nav jāārstē. Pacientēm var nākties segt izmaksas, kas var būt vairāki simti dolāru.
Šie testi ir noderīgi gadījumos, kad nav skaidrs, vai pieaugošā PSA norāda uz vēzi, kā arī pacientiem ar augošu PSA un iepriekš negatīvu biopsiju.
Labāka biopsijas metode
Vīriešiem, kuriem ir kāda no šīm pārbaudēm novērotie patoloģiski rezultāti, nākamais solis ir biopsija. Šajā procedūrā mēs ņemam paraugus no prostatas audiem, lai patoloģis pārbaudītu mikroskopā, lai noteiktu, vai vēzis ir klāt. Tur ir arī nesen gaidīti panākumi šeit.
Lai iegūtu audu paraugus, mēs saspiežam virkni adatu (no 12 līdz 24) dažādās dziedzera daļās, vadoties pēc ultraskaņas skenēšanas. Mēs esam izmantojuši šo metodi kopš astoņdesmitajiem gadiem. Prostata ir maza, apmēram rieksta izmērs, tāpēc ultraskaņas attēli palīdz mums pareizi ievietot adatas. Bet attēli nav pietiekami detalizēti, lai mēs varētu pateikt aizdomīgas, potenciāli vēža vietas no normāliem audiem.
Patiesība ir tāda, ka mēs izmantojam scattershot tehniku, cerot, ka, ja audzējs ir klāt, vismaz vienai no šīm adatām būs tas. Šīs izlases biopsijas var palaist garām dažiem kaitīgiem audzējiem, vienlaikus atklājot citus gadījumus, kas ir nekontrolējami un var tikt galā ar nevajadzīgu ārstēšanu.
Par laimi, sapresēta MRI skenēšana, ko sauc par daudzparametrisko MRI, var atšķirt ļaundabīgus un labdabīgus prostatas audus.
Biopsiju būtu grūti izdarīt, kamēr pacientam ir MRI skeneris. Bet mums tas nav. Jauna programmatūra ļauj mums apvienot vai drošināt šo detalizēto multiparametrisko MRI skenēšanu ar dzīviem, reāllaika ultraskaņas attēliem, lai virzītu biopsijas adatas. Vispirms pacientam tiek veikta MRA. Radiologs to pārskata un izceļ aizdomīgas zonas. Vēlāk, ambulatorās ķirurģijas apstākļos, mēs ievietojam ultraskaņas zondi pacienta taisnās zarnās blakus prostatam.
Kodolsintēzes programmatūra apvieno esošos MRI un dzīvos ultraskaņas attēlus. Kad mēs pārvietojam ultraskaņas zondi ap prostatu, programmatūra maina MRI attēlu atbilstoši, dodot mums detalizētu 3-D skatu. Mēs varam izmantot šo saplūsto attēlu, lai biopsijas adatas novirzītu uz bojājumiem, kurus mēs vēlamies izlasīt, nevis apcirpties un ceram, ka mēs atrodam kaut ko. Tas ir tāpat kā viedtālruņa GPS izmantošana, lai sasniegtu galamērķi, nevis brauktu bez norādēm.
Izaicinājums ar šo pieeju, ko sauc par MRI / transrectal ultraskaņas (TRUS) kodolsintēzes biopsiju, atkal ir izmaksu ziņā. Skenēšana ir aptuveni 1500 ASV dolāru, un apdrošināšanas uzņēmumi parasti par to nemaksā pacientiem, kuriem ir pirmā biopsija. Viņi to aptver, ja to lieto atkārtotai biopsijai vai pacientiem, kuriem iepriekš bijis diagnosticēts prostatas vēzis.
Kodolsintēzes biopsija nav ideāla. Viens pētījums atklāja, ka tas izlaidis gandrīz tikpat daudz prostatas audzēju kā standarta biopsija. Bet vēža izraisītie varbūtēji daudz vairāk ir klīniski nenozīmīgi tādi, kuriem nav nepieciešams ārstēties. Un kodolsintēzes biopsija ir ļoti laba potenciāli agresīvu audzēju uztveršanā.
Agresīvu vēža prognoze
Lai mums vēl vairāk palīdzētu ar šo novērtējumu, ir jaunāki testi, kas var analizēt biopsijas audus augsta riska vēža pazīmēm. Šie genomikas testi - Oncotype DX® genomātiskais prostatas rādītājs, Decipher® prostatas vēža klasifikators, ProMark® proteomikālais prognostiskais tests un Prolaris® tests - izpētīt DNS nestabilitāti, kas ir agresīvi augošu audzēju pazīme.
Turklāt Oncotype DX un ProMark testi var paredzēt, vai citur prostatūrā slēpjas augsta riska vēzis apgabalos, kuri netika atlasīti ar biopsijas adatām. (Cleveland Clinic palīdzēja izstrādāt Oncotype DX un piedalījās pētījumos, kas apstiprināti ar Decipher un ProMark.)
Medicare un daži apdrošināšanas uzņēmumi sedz šo prognožu testu izmaksas pacientiem, kuru patoloģija rodas (iepriekš minētie Gleason rādītāji) norāda uz ļoti zemu vai mazu riska audzēju klātbūtni. Parasti viņi nemaksā par prognozējošo testēšanu gadījumos, kad Gleasona rādītāji parāda vidēja vai augsta riska audzējus.
Ar šo genomu testu rezultātiem ārsti un pacienti var pieņemt vairāk informētus lēmumus par to, kā turpināt - tūlītēju ārstēšanu, piemēram, prostatas ķirurģisku noņemšanu, vai aktīvu uzraudzību, kas nozīmē periodisku pārbaudi un atkārtotu vēža statusa novērtēšanu.
Dr Klein ir Klīvlendas klīnikas Glikmaņa Uroloģisko un nieru institūta priekšsēdētājs, nācijas 2. populārā uroloģiskā programma, kuru raksturo ASV ziņu un pasaules ziņojums.
> Avoti:
> de Rooij M, Hamoen EH, Fütterer JJ, un citi. Daudzparametriskās MRI precizitāte prostatas vēža noteikšanai: metaanalīze. AJR Am J Roentgenol . Februāris 2014; 202 (2): 343-51.
> Klein EA, Cooperberg MR, Magi-Galluzzi C, un citi. 17-gēna tests, lai prognozētu prostatas vēža agresivitāti Gleasona pakāpes neviendabīguma, audzēja multifokalitātes un biopsijas apakšsamplinga kontekstā. Eur Urol . 2014 septembris, 66 (3): 550-60.
> Hegde JV, Mulkern RV, Panych LP, et al. Prostatas vēža daudzparametriskais MRI: atjauninājums jaunākajām metodēm un to veiktspēja prostatas vēža noteikšanā un lokalizācijā. J Magn Reson Imaging . 2013. gada maijs; 37 (5): 1035-54.
> Brawley OW, Thompson IM Jr, Grönberg H. Evolving Ieteikumi par prostatas vēža skrīningu. Am Soc Clin Oncol Izglītības Grāmata . 2016; 35: e80-7.
> Loeb S, Katalonija WJ. Prostatas veselības indekss: jauna pārbaude prostatas vēža noteikšanai. Ther Adv Urol . Aprīlis 2014, 6 (2): 74-7.