Kad prostatas specifiskā antigēna (PSA) asins analīze tika apstiprināta 1994. gadā kā skrīninga instruments agrīnai prostatas vēža noteikšanai, to sauca par medicīnisku sasniegumu, kas ietaupītu neskaitāmas dzīvības.
Pirms tam sistemātiskās atklāšanas metodes trūkums nozīmēja, ka prostatas vēzis bieži netiek diagnosticēts, kamēr tas nav izplatījies citās ķermeņa daļās, ievērojami palielinot varbūtību, ka tā būtu nāvējoša.
Katru gadu pēc PSA testa ieviešanas prostatas vēža izraisīto nāves gadījumu skaits ir samazinājies, un progresējoša prostatas vēža gadījumi diagnozes laikā ir samazinājušies par 75 procentiem.
Sajukums un strīds
Izklausās veiksmes stāsts, vai ne?
Bet tikko pēc paaudzes vēlāk, PSA tests ir daudz neskaidrības un pretrunīgas tēmas. Tas ir nopelnījis grūtības pakāpi no eksperta medicīniskās apskates panelis, kas ieteica pret to regulāri lietot, un šķiet, ka daudzi ārsti un pacienti to nav izrādījuši par labu.
Tas ir noticis lielā mērā, jo PSA konstatē pārāk daudz zemas pakāpes vēža, kas nav domāti par kaitīgu, nevajadzīgi pakļaujot daudzus vīriešus raizes, izmaksas un iespējamās vēža ārstēšanas komplikācijas.
Kā mēs uzzināmies, un kāda loma, ja tāda ir, PSA ir bijusi prostatas vēža skrīningu? Vai pārbaude joprojām ir vērts?
Pareiza lietošana
Īsā atbilde uz šo pēdējo jautājumu ir jā.
PSA tests var sniegt vērtīgu informāciju, ja to pareizi izmanto.
Kaut gan es un citi uroloģi kopīgi pauž bažas par nelaimeņu prostatas vēža ārstēšanu, daudzi no mums domā, ka PSA testa kritika ir pārspīlēta.
Lietojot racionāli, testam joprojām ir vērtība. Lai saprastu, ko es domāju, atgriezīsimies nedaudz un pārbaudīsim, kas noveda pie mūsu pašreizējās situācijas.
Indolent Vēzis
Pirmkārt, ir svarīgi zināt, ka ne visas prostatas vēnas ir vienādas.
Daudzi audzēji aug ļoti lēni vai vispār nemaz, un tie izraisa maz simptomus vai to nav . Šie audzēji tiek saukti par nevaldāmiem.
Tā kā prostatas vēzis galvenokārt rodas gados vecākiem vīriešiem, vidējais vecums diagnozē ir 66 gadi, un, tā kā ārstēšana ar operāciju un radiāciju var izraisīt nevēlamus blakusparādības, piemēram, impotenci vai nesaturēšanu, loģiska lieta šajos lēnas augšanas gadījumos ir tikai uzmanies uz lietām. Medicīniskais termins ir aktīvs novērošana, kas nozīmē periodisku pārbaudi un vēža agresivitātes atkārtotu novērtēšanu.
Gandrīz 100 procenti pacientu, kuru vēzis nav izplatījies ārpus viņu prostatas, dzīvo vismaz piecus gadus pēc diagnozes. Citiem vārdiem sakot, laiks, kāds vajadzīgs, lai palēninātu prostatas audzēju varētu attīstīties un nodarīt kaitējumu šiem pacientiem, ja tas jebkad notiek, bieži ir garāks nekā atlikušais mūža ilgums.
Agresīvi vēži
Citas prostatas vēnas tomēr ir agresīvas, strauji augošas un potenciāli letālas. Viņi prasa savlaicīgu ārstēšanu . Jo agrāk viņi tiek atklāti, jo labāki panākumu izredzes.
Pacienti, kuru vēzis, salīdzinot ar prostatas un tuvumā esošajiem audiem, joprojām ir samērā ierobežota, kad tiek diagnosticēts, pēc pieciem gadiem gandrīz noteikti būs dzīvs.
Bet tiem, kuru priekšdziedzera vēzis ir izplatījies attālos limfmezglos, kaulos vai citos orgānos, ir izpostīta 29 procentiem piecu gadu izdzīvošanas rādītāji.
Tātad jūs varat redzēt, kāpēc agrīna atklāšana ir svarīga. Bet tas ir tikai puse kaujas. Spēja prognozēt pacienta prostatas vēža norisi - ir svarīgi izzināt, vai tas ir lēni augošs, nepiepildāmas darbības veids, agresīvs, ātrs izplatīšanās veids vai kaut kas cits starpā.
Pirkstu testa uzlabošana
Lielākajai daļai 20. gadsimta vienīgie prostatas vēža skrīninga rīku ārsti bija viņu eļļotie, ar gumiju pārklāti pirkstu nospiedumi - dreaded digital rectal exam, vai DRE.
Orgānu izmeklēšana paplašināšanās pazīmēm vai gabaliņiem sniedza mājienu par to, vai ir audzējs. Bet tas nebija galīgs, tas noteikti nebija ērti, un tas nesniedza nekādu informāciju par vēža iespējamo gaitu. Šim noteikumam tika izmantota ķirurģiska audu biopsija un citi pēcpārbaudes testi.
Kā jūs varat iedomāties, kad prostatas audzējs bija pietiekami liels, lai to sajūtu, tas droši vien bija diezgan attīstīts, un tas nozīmēja, ka tas, visticamāk, nebūtu ārstējams. DRE gandrīz nav ideāla agrīnās atklāšanas metode.
Tad sekoja PSA tests. Tas nosaka proteīna daudzumu, ko sauc par prostatas specifisko antigēnu, ko ražo prostatas šūnās un cirkulē asinsritē.
PSA līmenis bieži ir paaugstināts vīriešiem ar prostatas vēzi. DRE un PSA testa kombinācija ievērojami uzlaboja mūsu spēju iepriekš saslimt ar prostatas audzējiem.
PSA nepilnības ietver pārdiagnostiku
Bet PSA testam ir arī vairākas nepilnības.
Pirmkārt, citas lietas, izņemot prostatas vēzi, var izraisīt PSA līmeņa paaugstināšanos, piemēram, prostatas iekaisumu vai paplašināšanos, kas rodas ar novecošanu. Otrkārt, nav skaidra "normāla" PSA līmeņa. Daudziem vīriešiem ar augstu PSA rezultātu faktiski nav prostatas vēža, bet daži ar zemu līmeni to dara. Treškārt, pārbaudes "viltus pozitīvs" līmenis ir augsts, kas rada nevajadzīgu uztraukumu pacientiem, kuriem faktiski nav vēža. Visbeidzot, PSA testā nevar nošķirt lēni augošus vēžus, kuriem nav nepieciešama ārstēšana, un agresīvi, kas to dara.
Plaši izplatītā PSA testa ieviešana, kas sākās deviņdesmitajos gados, nozīmēja to, ka agrīnā stadijā tika konstatēti daudz prostatas vēža, pirms jebkādi simptomi - laba lieta tiem, kuriem nepieciešama tūlītēja ārstēšana, bet ne tik labi tiem, kas to nedarīja.
Prostatas vēža izdzīvošanas rādītāji palielinājās, taču tāpat palielinājās to vīriešu skaits, kam bija nevajadzīgi veikta biopsija, tika veikta ķirurģiska izņemšana no prostatas, radās radiācijas terapija un tika novērotas šo procedūru nelabvēlīgās blakusparādības.
Divos lielos pētījumos tika novērtēts, ka prostatas vēža "overdiagnosis" (nenobriedušas audzēja noteikšana) dēļ PSA testa rezultātu bija no 17 līdz 50 procentiem.
Un pētnieki nekonstatēja skaidru pierādījumu tam, ka regulāra PSA skrīnings bija tieši atbildīgs par ievērojamu vēža izraisītu nāves gadījumu skaita samazināšanos. (Prostatas vēža izraisīto mirstības rādītāju samazināšanās, kuras es minēju šā panta otrajā daļā, varētu būt saistīta ar vairākiem citiem faktoriem, tostarp uzlabotu ārstēšanu .)
Grupas nepiekrīt pārbaudei
Tātad, ko ārstiem un pacientiem bija jācīnās, bija pārbaude, kas šķita kā jaukta maisa: tā atklāja daudz vēža agrīnās stadijas, neatkarīgi no tā, vai viņiem bija nepieciešama ārstēšana vai nē, un tas, šķiet, nedarīja daudz dent pats par sevi prostatas vēža nāves gadījumu skaitā.
Līdz 2008. gadam ASV profilakses dienestu darba grupa, ietekmīga ekspertu grupa primārajā aprūpē un profilaktiskajā medicīnā (bet ne urīnoloģija vai vēzis), ieteica, ka 75 gadus veciem un vecākiem vīriešiem netiek veikta PSA skrīninga pārbaude. 2012. gadā ekspertu grupa paplašināja konsultācijas par PSA testēšanu, lai iekļautu visu vecumu vīriešus, sakot, ka testa kaitējums pārsniedz tā priekšrocības.
Vairākas citas medicīnas grupas nepiekrita, apgalvojot, ka jaunāki pacienti ar potenciāli ārstējamu prostatas vēzi un tiem, kuriem ir paaugstināts risks (piemēram, vīrieši no Āfrikas izcelsmes un tiem, kuriem ir ģimenes anamnēzē prostatas vēzis), joprojām gūtu labumu no regulāras PSA pārbaudes. Viņi brīdināja, ka skrīninga samazināšanās var izraisīt atgriešanos dienās, kad prostatas vēzis netika atklāts, kamēr tā attīstījusies, neārstējama stadija.
Bez saskaņotām vadlīnijām ārsti un pacienti tika noķerti vidū. Ārsti bieži izlaida testēšanas lēmumu saviem pacientiem. PSA skrīninga rādītāji samazinājās, un tāpat tika diagnosticētas agrīnās stadijas (un, iespējams, neizdevīgi) prostatas vēži.
Neraugoties uz to, nesen veiktajā pētījumā tika ziņots, ka nesen diagnosticēto progresējošā prostatas vēža gadījumu skaits kopš 2007. gada ir strauji pieaudzis. Lai gan ir zināmi pētījumu metožu kritiķi, nav jāturpina domāt, ka mazāk prostatas vēža skrīningu nozīmē vairāk gadījumu svarīgi un ārstējami audzēji netiks aizturēti, kamēr tie nav izplatījušies.
Racionāla pieeja PSA testam
Tātad šajā mulsinošā vidē, kādam pacienam vajadzētu darīt? Ideālā gadījumā kāds varētu izgudrot gudrāku skrīninga testu - tādu, kas ne tikai droši identificē agrīnās stadijas prostatas vēzi, bet var precīzi noteikt tā gaitu, precizējot, vai un kā ārstēt.
Par laimi tiek uzlaboti skrīninga testi cauruļvadā, kā arī citi notikumi, kam vajadzētu palīdzēt uzlabot diagnostikas precizitāti.
Tikmēr šeit ir dota pieeja PSA testēšanai, ko es iesaku un ko lietoju ar saviem pacientiem:
- Iegūstiet sākotnējo "etalonu" PSA 50 gadu vecumā. Ārsts var pasūtīt testu un apspriest ar jums rezultātus. Ja testa rezultāts kopā ar Jūsu slimības vēsturi un citu klīnisku informāciju norāda uz zemu prostatas vēža attīstības risku, PSA testu atkārtotu pārbaudi veic reizi piecos gados.
- Ja jūsu sākotnējais PSA tests un medicīniskā informācija 50 gadu vecumā liecina par paaugstinātu prostatas vēža risku, bet jums nav simptomu, katru gadu jāveic skrīnings, izmantojot vienu no gudrākiem asinsanalīzes testiem, kurus es minēju iepriekš (4Kscore vai prostatas veselības indeksa testi ) un, iespējams, prostatas MR skenēšana. Apspriedieties ar savu ārstu par šīm iespējām. Pamatojoties uz šo pārbaužu rezultātiem, jūs un jūsu ārsts var izlemt, kādi papildu pasākumi, ja tādi ir, ir vajadzīgi.
- Ja pēc 60 gadu vecuma PSA līmenis ir mazāks par 2 nanogramiem uz vienu mililitru, jūsu iespēja agresīvā prostatas vēža attīstībai atlikušajā dzīves laikā ir ļoti maza - 1 vai 2 procenti. Tajā brīdī droši var atkārtot PSA testu daudz retāk kā reizi piecos gados vai pārtraukt testēšanu.
Izmantojot šo vispārpieņemto pieeju, mēs joprojām varam uztvert augstas kvalitātes vēzis, kam nepieciešama ārstēšana, vienlaikus samazinot varbūtību diagnosticēt zemas pakāpes audzējiem, kas nav kaitīgi, bet radītu nevajadzīgu uztraukumu un ārstēšanu.
Dr Klein ir Klīvlendas klīnikas Glikmaņa Uroloģisko un nieru institūta priekšsēdētājs, nācijas 2. populārā uroloģiskā programma, kuru raksturo ASV ziņu un pasaules ziņojums.
> Avoti:
> Barokas DA, Mallin K, Graves AJ, et al. USPSTF D klases ieteikuma ietekme uz prostatas vēža skrīningu attiecībā uz incidentu prostatas vēža diagnozēm Amerikas Savienotajās Valstīs. J Urol . Decembris 2015, 194 (6): 1587-93.
> Barijs MJ, Nelsons JB. Pretstatītie uzskati: pacienti ar progresējošāku prostatas vēzi, kopš USPSTF ieteikumi par skrīningu. J Urol . Decembris 2015, 194 (6): 1534-6.
> Catalona WJ, D'Amico AV, Fitzgibbons WF, et al. Kāds ASV Preventīvo pakalpojumu darba grupa neatbilda prostatas vēža skrīninga ieteikumam. Ann Intern Med . Jūlijs 17, 157 (2): 137-8.
> Moyer VA, LeFevre ML, Siu AL, et al. Prostatas vēža skrīnings: ASV Preventīvo pakalpojumu darba grupas ieteikuma paziņojums. Ann Intern Med . 2012. gada 17. jūlijs; 157 (2): 120-34.
> Uzraudzības, epidemioloģijas un beigu rezultāti (SEER) Programmas faktu lapas: prostatas vēzis. Valsts vēža institūts. Pieejams vietnē http://seer.cancer.gov/statfacts/html/prost.html