Iedzimta hemorāģiskā telangiektāzija vai HHT ir ģenētiska slimība, kas ietekmē asinsvadus. To sauc arī par Oslera-Weber-Rendu sindromu, HHT izraisa simptomus un izpausmes, kas var ļoti atšķirties no cilvēka uz cilvēku.
Iespējams arī HHT un nezinu, ka jums tas ir, un daži cilvēki vispirms tiek diagnosticēti pēc tam, kad rodas nopietnas komplikācijas HHT dēļ.
Gandrīz 90 procentiem pacientu ar HHT būs recidivējošs deguna asiņošana, bet arī biežāk sastopamas smagākas komplikācijas. No nopietnām komplikācijām daļēji ir atkarīga vieta, kur atrodas patoloģiski asinsvadi, un tā ietver iekšēju asiņošanu un insultu, bet HHT var arī ilgus gadus palikt kluss.
Kas ir HHT?
HHT ir iedzimts stāvoklis, kas ietekmē asinsvadus tādos veidos, kas var izraisīt novirzes no ļoti nevainīgiem, potenciāli dzīvībai bīstamiem, kad jūs lietojat visu dzīves ciklu. Lai gan pazīmes un simptomi var parādīties agri, bieži vien var gadīties, ka nopietnākas komplikācijas var rasties tikai pēc 30 gadu vecuma sasniegšanas.
Ir divi galvenie asinsvadu traucējumi, kas var ietekmēt cilvēkus ar HHT:
- Telangiectasias
- Arteriovenozās malformācijas vai AVM.
Telangiektāzija
Termins "teleangiektazija" attiecas uz mazu asinsvadu (kapilāru un mazu venuloze) grupu, kas ir kļuvušas par neparasti paplašinātiem.
Kaut arī tie var veidoties visās dažādās ķermeņa daļās, telangiectasias ir visvieglāk redzamas, un visbiežāk domājams, ka tie parādās pie ādas virsmas, bieži uz sejas vai augšstilbiem, ko dažkārt sauc par "zirnekļa vēnām". vai "šķeltas vēnas."
Tos var redzēt arī uz mitrām gļotām vai oderēm, piemēram, iekšpusē mutē vaigiem, smaganām un lūpām.
Tie ir sarkani vai purpurskrāsoti toņos, un tie izskatās kā tinumi, stipra pavedieni vai spīdes tīkli.
Telangiektāzijas ietekme un vadība
Pacientiem ar HHT bieži sastopama ādas un gļotādu telangiektazācija (mutes un lūpu mitrums). Telangiectasias mēdz rasties, kamēr cilvēks ir jauns un attīstās ar vecumu. No šīm vietām var notikt asiņošana, bet parasti tā ir viegla un viegli kontrolējama. Vajadzības gadījumā dažreiz tiek izmantota lāzera ablācijas terapija.
Asinsvadu elpošanas ceļu nosprostošanās telangiectasias ir iemesls asinīs, kas ir tik bieži sastopami cilvēkiem ar HHT. Aptuveni 90% cilvēku ar HHT ir atkārtotas deguna asiņošanas sekas. Devas no deguna var būt vieglākas vai smagākas un atkārtotas, un tas var izraisīt anēmiju, ja to nekontrolē. Lielākajai daļai cilvēku, kam ir HHT, līdz 20 gadu vecumam attīstās deguna asiņošana, taču sākuma vecums var būt ļoti atšķirīgs, kā arī stāvokļa smagums.
Kuņģa-zarnu traktā telangiectasias ir sastopamas apmēram 15-30% cilvēku ar HHT. Tās var būt iekšējas asiņošanas avots, tomēr tas reti sastopams pirms 30 gadu vecuma. Ārstēšana mainās atkarībā no asiņošanas smaguma pakāpes un atsevišķa pacienta. Plānā var būt dzelzs piedevas un nepieciešamības gadījumā transfūzijas; Estrogēnu-progesterona terapiju un lāzerterapiju var izmantot, lai samazinātu asiņošanas smagumu un pārliešanas nepieciešamību.
Arteriovenozās malformācijas (AVM)
Arteriovenozās malformācijas jeb AVM ir cita veida asinsvadu malformācija, bieži sastopama centrālajā nervu sistēmā, plaušās vai aknās. Tās var būt dzimšanas brīdī un / vai attīstīties laika gaitā.
AVM tiek uzskatīti par anomālijām, jo tie pārkāpj pareizu secību, ko asinsvadi parasti veic, lai nodrošinātu skābekļa piegādi audos un pārvadātu oglekļa dioksīdu atpakaļ uz plaušām, lai varētu izelpot: skābekļa koncentrācija asinīs parasti iet no plaušām un sirds, ārā no aortas lielāko arteriju, mazāku arteriālu artēriju un pat mazāku arteriolu galu galā uz mazāko mazāko kapilāru; tad de-oksigenētas asinis plūst niecīgos venulos uz maziem vēnām lielākām vēnām, lai galu galā uz lielajām vēnām, piemēram, augstāko vena cava, un atpakaļ uz sirdi utt.
Savukārt, kad attīstās AVM, ir vērojama patoloģiska asinsvadu sajaukšanās, kas savieno artērijas vēnās noteiktā ķermeņa daļā, un tas var traucēt normālu asins plūsmu un skābekļa apriti. Tas ir gandrīz tā, it kā starpvalstu šoseja pēkšņi nonāktu autostāvvietā, pēc kāda laika automašīnas apgrūtinās, bet pirms došanās atpakaļ uz starpvalstu, iespējams, vadītu nepareizā virzienā.
AVM ietekme un pārvaldība
Cilvēkiem ar HHT AVM var rasties plaušās, smadzenēs un centrālajā nervu sistēmā, kā arī aknu cirkulācijā. AVM var pārtraukt izraisīt patoloģisku asiņošanu, izraisot insultu, iekšēju asiņošanu un / vai smagu anēmiju (nepietiek veselīgu sarkano asins šūnu, kas izraisa nogurumu, vājumu un citus simptomus).
Ja AVM veidojas plaušās cilvēkiem ar HHT, šis stāvoklis var neatstāt medicīnisku uzmanību, kamēr persona nav sasniedzis 30 gadu vecumu. Personai var būt AVM plaušās un to nezina, jo viņiem nav simptomu. Alternatīvi cilvēkiem ar plaušu AVM var pēkšņi attīstīties asiņošana, asiņošana klepus. Plaušu AVM var arī kaitēt klusāk, ar kuru palīdzību skābekļa padeve ķermenim ir zemāka, un cilvēks jūtas kā nepietiekams gaiss, gulēt naktī (šis simptoms ir biežāk saistīts ar ne-HHT nosacījumi, piemēram, sirds mazspēja, tomēr). Kaut kas sauc paradoksālu emblēmu vai asins recekļus, kas rodas plaušās, bet ceļo uz smadzenēm, var izraisīt insultu kādam ar HHT, kuram ir AVM plaušās.
AVM plaušās var ārstēt ar kaut ko sauc par embolizāciju, ar ko bloķēšanos mērķtiecīgi veido patoloģiski asinsvadi vai ķirurģiski, vai arī var būt abu metožu kombinācija.
Pacientiem ar plaušu AVM regulāri jāpārbauda krūškurvja CT skenēšana, lai noteiktu zināmu anomāliju lauku augšanu vai atjaunošanu un noteiktu jaunus AVM. Skrīnings plaušu AVM ir ieteicams arī pirms grūtniecības iestāšanās, jo izmaiņas mātes fizioloģijā, kas ir normāla grūtniecības daļa, var ietekmēt AVM.
Tā kā daudzi no 70 procentiem cilvēku ar HHT attīstās AVM aknās. Bieži vien šie AVM ir klusi un tiks novēroti nejauši, ja skenēšana tiek veikta kāda cita iemesla dēļ. Tomēr dažos gadījumos aknu darbības traucējumi var būt nopietni, un tas var izraisīt asinsrites problēmas un sirdsdarbības problēmas, un ļoti reti - aknu mazspēja, kurai nepieciešama transplantācija.
AVM cilvēkiem ar HHT izraisa problēmas smadzenēs un nervu sistēmā tikai apmēram 10-15% gadījumu, un šīs problēmas parasti rodas gados vecāku cilvēku vidū. Tomēr atkal ir smaguma potenciāls, kā rezultātā smadzeņu un mugurkaula AVM var izraisīt postošas asiņošanas, ja tās plīsīs.
Kas tiek ietekmēts?
HHT ir ģenētisks traucējums, ko dominējošā veidā pārceļ no vecākiem uz bērniem, tāpēc ikviens var mantot traucējumus, bet tas ir salīdzinoši reti. Biežums ir līdzīgs gan vīriešiem, gan sievietēm.
Kopumā tiek lēsts, ka aptuveni 1 no 8000 cilvēkiem, taču atkarībā no jūsu etniskās piederības un ģenētiskā aplauzuma jūsu likmes varētu būt daudz augstākas vai daudz zemākas. Piemēram, Nīderlandes Antiļās (Arubas, Bonaire un Curaçao salās) publicētie izplatības rādītāji Afro-Karību izcelsmes priekštečiem ir daži no augstākiem rādītājiem, un novērtējums ir 1 no 1331 cilvēkiem, savukārt Anglijas ziemeļdaļā likmes tiek lēstas 1 no 39,216.
Diagnoze
Kuraçao diagnostikas kritēriji, kas nosaukti pēc Karību jūras salas, attiecas uz shematisku, ko var izmantot, lai noteiktu HHT iespējamību. Saskaņā ar kritērijiem, HHT diagnoze ir noteikta, ja ir 3 no šādiem kritērijiem, iespējams vai ir aizdomas, ja ir 2, un maz ticams, ja tie ir mazāki par 2:
- Spontānas, atkārtotas deguna asiņošanas
- Telangiectasias: vairākas spīdošas vēnu plāksteri raksturīgās vietās - lūpas, mutē, pirkstos un degunā
- Iekšējās telangiekstāzijas un anomālijas: kuņģa-zarnu trakta telangiectasias (ar vai bez asiņošanas) un arteriovenozās malformācijas (plaušas, aknas, smadzenes un muguras smadzenes)
- Ģimenes anamnēze: pirmās pakāpes radinieks ar iedzimtu hemorāģisko telangiectāzi
Veidi
Saskaņā ar Krona un kolēģu 2018. gada pārskatu par šo tēmu, ir zināmi 5 HHT ģenētiskie tipi un viens kombinētais nepilngadīgo polipozes sindroms un HHT.
Tradicionāli ir aprakstīti 2 galvenie veidi: I tips ir saistīts ar mutācijām gēnā, ko sauc par endoglīna gēnu. Šim HHT veidam ir arī augsts AVM līmenis plaušās vai plaušu AVM. 2. tips ir saistīts ar mutācijām gēnā, ko sauc aktivīna receptoru līdzīgā kināzes-1 gēna (ACVRL1). Šim tipam ir mazāks plaušu un smadzeņu AVMs nekā HHT1, bet augstāks AVM līmenis aknās.
Mutacijas endoglīna gēnā 9 hromosomā (HHT tipa 1) un ACVRL1 gēnā 12 hromosomā (HHT tipa 2) abi ir saistīti ar HHT. Tiek uzskatīts, ka šie gēni ir svarīgi, lai ķermenis attīstītu un atjaunotu asinsvadus. Tomēr tas nav tik vienkārši kā 2 gēni, tomēr ne visi HHT gadījumi rodas no vienas un tās pašas mutācijas. Lielākajai daļai ģimeņu ar HHT ir unikāla mutācija. Saskaņā ar Prigoda pētījumu un kolēģiem, kuri tagad ir potenciāli novecojuši, ziņots par 168 dažādām endoglīna gēna mutācijām un 138 dažādām ACVRL1 mutācijām.
Papildus endoglīnam un ACVRL1 vairāki citi gēni ir saistīti ar HHT. Mutacijas SMAD4 / MADH4 gēnā ir saistītas ar kombinētu sindromu, ko sauc par nepilngadīgo polipozi un HHT. Nepilngadīgo polipozes sindroms, vai JPS, ir iedzimts stāvoklis, ko konstatē vēzi izraisošo augu klātbūtne vai polipi kuņģa-zarnu traktā , visbiežāk - resnās zarnas. Augļi var rasties arī kuņģī, tievās zarnās un taisnās zarnās. Tātad dažos gadījumos cilvēkiem ir gan HHT, gan polipozes sindroms, un tas, šķiet, ir saistīts ar SMAD4 / MADH4 gēnu mutācijām.
Uzraudzība un profilakse
Neatkarīgi no telangiectasias un AVM ārstēšanas pēc nepieciešamības, ir svarīgi, lai cilvēki, kuriem ir HHT, tiktu uzraudzīti, daži ciešāk nekā citi. Doctor Grand'Maison pabeidza 2009. gadā rūpīgi pārskatīt HHT un ierosināja vispārīgu uzraudzības sistēmu:
Katru gadu jāpārbauda jauni telangiectasias, deguna asiņošana, gremošanas trakta asiņošana, krūškurvja simptomi, piemēram, elpas trūkums vai asiņu klepus, kā arī neiroloģiski simptomi. Asins analīze izkārnījumos jāveic arī katru gadu, tāpat kā asins analīzes pabeigšana, lai noteiktu anēmiju.
Ir ieteicams ik pēc pāris gadiem bērnībā veikt pulsa oksimetri, lai uzraudzītu plaušu AVM, pēc tam veicot attēlu, ja skābekļa līmenis asinīs ir zems. 10 gadu vecumā ieteicams veikt sirds un asinsvadu sistēmas ārstēšanu, lai pārbaudītu nopietnus AVM, kas varētu ietekmēt sirds un plaušu spēju veikt savu darbu.
Tiem, kuriem ir plaši izplatītas AVM, ieteicamā uzraudzība tiek veikta vēl biežāk. AVM aknu skrīnings nav tik ļoti prioritārs, bet to var izdarīt, bet smadzeņu MRI, lai izslēgtu nopietnas AVM, ir ieteicama vismaz vienu reizi pēc HHT diagnostikas.
Izmeklēšanas procedūras
Bevacizumabu lieto kā vēža terapiju, jo tā ir audzējs nomācoša vai antiangiogēna terapija; tas novērš jaunu asinsvadu izaugsmi, un tas ietver normālus asinsvadus un asinsvadus, kas baro audzējus.
Nesenā Steineger un tā kolēģu pētījumā tika iekļauti 33 pacienti ar HHT, lai pētītu bevacizumaba ietekmi uz cilvēkiem ar deguna telangiectāzi. Vidēji katram pacientam bija apmēram 6 bevacizumaba intravenozas injekcijas (robežās no 1 līdz 16), un šajā pētījumā tie tika novēroti vidēji apmēram 3 gadi. Četri pacienti pēc terapijas nebija uzlabojušies. Vienpadsmit pacientiem bija sākotnējs uzlabojums (zemāki simptomu rādītāji un mazāka asiņu pārliešanas nepieciešamība), bet ārstēšana tika pārtraukta pirms pētījuma beigām, jo efekts kļuva pakāpeniski īsāks, neraugoties uz atkārtotām injekcijām. Divpadsmit pacienti pētījuma beigās turpināja pozitīvi reaģēt uz ārstēšanu.
Nav novērota lokāla nelabvēlīga iedarbība, bet vienam pacientam ārstēšanas perioda laikā abos ceļos attīstījās osteonekroze (kaulu slimība, kas var ierobežot fizisko aktivitāti). Autori secināja, ka bevacizumaba intravenozai ievadīšana ir efektīva ārstēšana lielākajai daļai vidēji smagas un smagas ar HHT saistītās deguna asiņošanas pakāpes. Tomēr terapijas ietekmes ilgums bija atšķirīgs no pacienta līdz pacientam, un rezistences attīstība pret ārstēšanu šķita diezgan izplatīta.
Skrīnings
Slimības skrīnings ir attīstās joma. Nesen Kroon un viņa kolēģi ierosināja veikt sistemātisku skrīningu pacientiem ar aizdomām par HHT. Viņi iesaka gan klīnisku, gan ģenētisku skrīningu pacientiem, kuriem ir aizdomas par HHT, lai apstiprinātu diagnozi un novērstu komplikācijas, kas saistītas ar HHT.
> Avoti:
> Grand'Maison A. iedzimta hemorāģiskā telangiectāzija. CMAJ. 2009; 180 (8): 833-835.
> Kroon S, Snijder RJ, Faughnan ME, et al. Sistemātiska skrīnēšana iedzimta hemorāģiskā telangiektāzijā: pārskats. Curr Opin Pulm Med . Februāris 20; 2018. doi: 10.1097 / MCP.0000000000000472. [Epub pirms drukāšanas].
> Prigoda NL, Savas S, Abdalla SA, et al. Iedzimta hemorāģiskā telangiektāzija: mutāciju noteikšana, testa jutība un jaunas mutācijas. J Med Genet. 2006; 43 (9): 722-728.
> Steineger J, Osnes T, Heimdal K, et al. Ilgtermiņa pieredze intranazālai bevacizumaba terapijai. Laringoskopija. 2018. gada 22. februāris doi: 10.1002 / lary.27147. [Epub pirms drukāšanas].