Medicaid - pēdējā kūrorta maksātājs

Kāpēc Medicaid ir apmaksājis pēdējo

Medicaid ir kopīgi finansēta valsts un federālā programma, kas palīdz ierobežot ienākumus cilvēkiem ar medicīniskajām izmaksām. Medicaid saņēmēji ir pieaugušie ar zemiem ienākumiem, bērni un cilvēki ar noteiktu veidu invaliditāti. Lai gan daudziem cilvēkiem, kuri saņem Medicaid pabalstus, nav citu apdrošināšanu, papildus Medicaid ir arī tie, kuriem ir cits apdrošināšanas maksātājs, piemēram, darba devēja sponsorēta apdrošināšana vai Medicare .

Ja pastāv cits maksātājs, tad Medicaid vienmēr ir pēdējā līdzekļa maksātājs. Tas vienkārši nozīmē, ka Medicaid vienmēr maksā pēdējo reizi, kad tajā ir cita apdrošināšana. To sauc arī par civiltiesiskās atbildības apdrošināšanu (TPL), bet otra maksātāja ir trešā persona, kas ir atbildīga par segumu. Pārējās divas puses ir pacienti un Medicaid.

Primārā apdrošināšana - trešās puses atbildība un Medicaid

Medicīnas iestāde vai cits veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējs var norēķināties Medicaid par atlīdzību par pakalpojumiem. Tas var radīt to, ka atteikums tiek atgriezts pakalpojumu sniedzējam, kurš iesaka viņiem norēķināties par primāro apdrošināšanu. Tas notiek tāpēc, ka Medicaid ir norādījis, ka saņēmējam ir cita apdrošināšana.

Lai saņemtu informāciju par jebkuru veselības apdrošināšanas informāciju, Medicaid ir saņēmējs. Pakalpojumu sniedzēji ir atbildīgi par to, ka viņi informē Medicaid par trešās personas apdrošināšanu, kā arī par Medicaid informēšanu par jebkādiem trešās puses maksājumiem, ko viņi saņem saņēmēja vārdā.

Piemēram, ārsta kabinets katru apmeklējumu pieprasa pacientam, lai norādītu veselības apdrošināšanas pakalpojumu sniedzējus, kuri var segt viņu prasījumus. Ja pacients atbild, ka viņi ir reģistrējušies kopā ar Acme Health Care, tas ir jāziņo Medicaid. Ārstu birojam jānosūta prasība Acme, nevis Medicaid.

Valsts Medicaid aģentūrām ir jānoraida prasījumi neatkarīgi no tā, kur pastāv trešās personas atbildība, ja tās saņem prasību bez primārās apdrošināšanas maksājuma dokumentācijas. Papildu apdrošināšanas segums ir ne tikai Medicare un veselības apdrošināšana. Tas attiecas arī uz civiltiesiskās atbildības apdrošināšanu, kas saistīta ar transportlīdzekļu satiksmes negadījumiem un ar darbu saistītiem ievainojumiem vai slimībām.

Medicaid maksājumi ar trešās puses atbildību

Gadījumos, kad civiltiesiskā atbildība pastāv, ja Medicaid atļautais pakalpojuma apjoms ir lielāks par trešās puses maksājumu, Medicaid maksās starpību līdz Medicaid atļauto summu. Tomēr gadījumos, kad trešās puses maksājums ir lielāks par to, ko Medicaid atļauj, Medicaid veic "nulles maksājumu". Tas nozīmē, ka pakalpojuma sniedzējam ir jāpieņem primārā apdrošināšanas maksājums kā maksājums pilnā apmērā, un viņš nespēj sabalansēt klienta rēķinu.

Piemēram, Medicaid atļautais procedūras apjoms ir 500 ASV dolāri. Ja trešās puses apdrošinātājs maksā tikai 400 ASV dolāru, Medicaid maksās atlikušos 100 ASV dolārus. Tomēr, ja trešā persona maksā 500 ASV dolāru vai vairāk, Medicaid maksās nulles maksājumu. Citādi šai summai vajadzētu iznākt no pacienta kabatas.

Atteikšanās var joprojām notikt

Ir svarīgi paturēt prātā, ka Medicaid nav apdrošinātājs.

Medicaid ir programma, kas veic medicīniskos maksājumus saņēmēja vārdā. Ja pakalpojuma sniedzējs vai saņēmējs neizpilda visas veselības apdrošināšanas prasības, kuru rezultātā tiek noraidīts maksājums, Medicaid var noraidīt arī neatbilstības dēļ.

Medicaid ir valsts regulēts. Tādēļ katrai valstij ir savas norēķinu prasības. Lai saņemtu konkrētu norēķinu informāciju, Billers ir jāsazinās ar Medicaid programmu savā valstī.

Ņemiet vērā, ka Medicaid tika paplašināts saskaņā ar Affordable Care Act , mainot atbilstības prasības un finansējuma summu, ko katra valsts saņem. Tomēr no 2016. gada joprojām bija 19 valstis, kas atteicās no šīs paplašināšanās.