Pēdējo 15 gadu laikā ir mainījusies moderna domāšana par to, kā ārstēt prostatas metastāžu agrīnās stadijas. Dažādi pētījumi liecina, ka mazākumam pacientu ar agrīnās stadijas metastāzēm nav plaši izplatītu mikroskopisko metastāžu, kā iepriekš tika uzskatīts. Tādēļ mazākumtautību vīriešiem ar mazāk nekā piecām metastāzēm joprojām var izārstēt ar agresīvu terapiju, izmantojot radiāciju vai operāciju, lai izskaustu metastāzes.
Oligometastāzes
Iespējams, ka daži pacienti ar agrīnu metastātisku slimību joprojām ir izārstējami, sauc par oligometastāzes. Oligometastāzes izārstētība ir pierādīta ar dažādiem vēža veidiem, tai skaitā plaušu , resnās zarnas, melanomas un prostatas vēzi. Daži cilvēki, kuru metastāzes tika ārstētas ar operāciju vai radiāciju, ir nonākuši ilgstošās remisijas (šīs sērijas II daļa).
Patiesībā ir diezgan viegli administrēt ārstēšanu nelielam skaitam mezglu vai kaulu metastāžu. Radiācija parasti ir vienkāršāka nekā operācija, bet vēža limfmezgli potenciāli noņemami, veicot operāciju. Ierobežojošais faktors ir noraidošais fakts, ka ārstēšana var izrādīties nevajadzīga, ja patiešām pastāv nekonstatētas mikro-metastāzes. Ja notiks pēdējais scenārijs, vēzis atkārtojas lejup pa līniju, kad mikro-metastāzes izaugs pietiekami lielā daudzumā, lai to varētu konstatēt.
Otra problēma ir tāda, ka pastāv ārstēšanas izraisītu blakusparādību risks.
Tomēr, ja radiāciju lieto prasmīgi un apstrādā tikai dažus plankumus, blakusparādības parasti ir nelielas. Vismaz ir jāapstrādā 4 vai 5 plankumi. Ar lielāku metastāžu skaitu, mikrometastāzu iespējamība ir augsta. Vēl viena problēma ir tā, ka kaulu metastāžu ārstēšana var mazināt kaulu smadzeņu funkcionēšanu, proti, tā, kur dzīvo imūnsistēma.
Tāpēc liela staru iedarbība uz kaulu ir ļoti slikta ideja. Tomēr, ja apstrādāto kaulu smadzenes laukums ir neliels, ilgtermiņa ietekme uz imūnsistēmu ir niecīga.
Oligometastāzes ir potenciāli izārstējamas, taču mēs nevaram iepriekš noteikt, kuri oligomevastāzes pacienti tiks izārstēti ar agresīvu terapiju. Kaut arī lielākā daļa vīriešu ar oligometastātisku slimību nonāk pilnīgā remisijā, tikai neliela daļa no tiem pastāvīgi tiek atbrīvota. Tāpēc, ņemot vērā pašreizējo pieejamo tehnoloģiju stāvokli, vienīgais veids, kā izārstēt vīriešus, kuriem ir ārstējamas oligometilāzes, ir ārstēšana visiem, kas ir potenciālais kandidāts.
Protokoli oligometastāzes ārstēšanai paļaujas uz radiāciju vai ķirurģiju, lai izskaustu visas redzamās slimības vietas. Var apsvērt gan intensīvi modulētu staru terapiju ( IMRT ), gan stereotaksisko ķermeņa staru terapiju (SBRT). IMRT parasti tiek izmantots, lai ārstētu oligometastāzes, kas atrodas limfmezglos, bet SBRT ir daudz praktiskāks (un, iespējams, efektīvāka) metastāžu ārstēšanai kaulā. IMRT tiek ievadīts nelielās devās 6-8 nedēļu laikā, bet SBRT izmanto lielāku devu, kas tiek ievadīta mazākas sesijas, un parasti to pabeidz 2 nedēļu laikā vai mazāk.
SBRT paaugstinātais efektivitāte var būt saistīta ar faktu, ka lielās starojuma devas, ko lieto īsā laika posmā, inducē iekaisuma reakciju, kas stimulē pacienta imūnsistēmu.
Abscopal efekts
Ir pierādīts, ka SBRT aktivizē gan iedzimtas, gan adaptīvās imūnās atbildes. Pētījumi ir parādījuši, ka pat ar vienreizēju ablācijas devu staru iedarbībai uz audzēju, T-šūnu priming efekts ir drenāžas lymphatics. Šī T-šūnu atbildes reakcija var radīt ar imūnsistēmu saistītu pretvēža priekšrocību, kurā pacienta imūnsistēma pēc tam var inficēties ar vēzi citās ķermeņa daļās.
Izmantojot starojumu vienā vietā, kas izraisa vēža saraušanos citā ķermeņa zonā, sauc par "Abscopal Effect".
Lai palielinātu pretvēža iedarbību, bieži tiek pievienota hormonāla terapija, lietojot Lupron. Lupron potenciāli var paveikt divas lietas: pirmkārt, tas palielina starojuma iznīcinošo iedarbību. Otrkārt, tas ir cirkulējošs caur asinīm, ja tas var izskaust agrīnās stadijas mikro-metastātisku slimību (iespējams, ir arī apsvērums par adjuvantu ķīmijterapiju ar Taxotere, kas arī cirkulē caur asinīm, lai uzbruktu mikro-metastātiskai slimībai).
Rezultāti, izmantojot SBRT
Esmu pārskatījusi dažus fona teorijas par to, kā metastātiskas slimības ārstēšanā, kad pastāv tikai ierobežots skaits metastātisku vietu, varētu būt izdevīga, un dažos gadījumos pat ārstnieciska. Amerikas klīniskās onkoloģijas biedrības sanāksmē 2015. gadā Dr Daniel Henderson no Royal Marsden Hospital Londonā ziņoja par viņa pieredzi, ārstējot 21 oligometastātisku prostatas vēža slimnieku ar radiāciju.
Dr Henderson definēja oligometastātisku prostatas vēzi kā 1-3 metastāzu vietas, kas parasti parādījās dažus gadus pēc primārās slimības radikālas ārstēšanas ar operāciju vai starojumu, kas vērsti pret prostatas dziedzeri. Viņš norādīja savā prezentācijā, ka standarta terapija ir ilgtermiņa androgēnu atņemšanas terapija (ADT), kas efektīvi kontrolē vēzi, bet negatīvi ietekmē dzīves kvalitāti, jo tā izraisa nogurumu, ķermeņa masas palielināšanos, osteoporozi, muskuļu zudumus, karsto mirgo un pasliktinās libido.
Pētījumā Dr. Hendersona grupa novērtēja, cik ilgi viņi var aizkavēt ADT ievadīšanu, ārstējot metastātisko vietu ar stereotaksisko staru terapiju (SBRT), cerot, ka SBRT kavēs slimības progresēšanu un novērsīs ADT lietošanas nepieciešamību.
Pacienti, kuriem PSA līmeņa paaugstināšanās pēc iepriekšējas operācijas vai radiācijas tika veikta ar F-holīna PET / CT skenēšanu. Neviens no pacientiem nesaņēma iepriekšējo hormonālo terapiju.
Kad SBRT tika ievadīts, tika ievadīta 30 Gy deva 3 frakcijās ar Cyberknife sistēmu. Laiks, kas bija pirms nepieciešamības sākt ADT, tika aprēķināts, sākot ar SBRT laiku. PSA tika pārbaudīts reizi trijos mēnešos, un nepieciešamības gadījumā tika veikta papildu skenēšana ar F-holīna PET / CT.
Paliatīvā pretsāpju līdzeklis metastātiskai slimībai
No 21 pacientiem 6 tika saņemti 3 līdz 6 mēnešus ADT kopā ar SBRT. Lielākajai daļai vīriešu bija tikai viena oligometastātiska vieta, un lielākā daļa metastātisko vietu bija limfmezglos, nevis kaulos. Kopumā kopumā bija 8 kaulu bojājumi un 20 ārstēti limfmezgla vietas. Pēc mediānas novērošanas 16,7 mēnešus 81 procentiem (17 pacienti) nav nepieciešama terapija ar ADT. Vidējā dzīvildze bez ADT ir 28 mēneši visai grupai. Pēc ārstēšanas divdesmit pacientu PSA samazinājās. Vidējais PSA samazinājums bija 84%. Nav konstatēts nopietns toksiskums starojumam, kas pārsniedz 2. pakāpi. 1. un 2. pakāpes CTCAE toksicitātes biežums (skatīt zemāk *) bija attiecīgi 29 procenti (6 pacienti) un 5 procenti (1 pacients). Nav novērota 3. vai augstākas pakāpes toksicitāte. Kopumā Dr Hendersons un viņa grupa uzskatīja, ka SBRT ir labi panesams un izdevīgs, aizkavējot hormonu terapijas uzsākšanu.
Šis pētījums parāda, kā pavisam jaunas ārstēšanas iespējas izriet no divu jaunu uzlabotu tehnoloģiju veidu parādīšanas: pirmkārt, labāka skenēšanas tehnoloģija, kas agrīnā stadijā var atklāt sīkas metastāzes pirms slimības izplatīšanās vairākās ķermeņa daļās.
Un, otrkārt, kā spēcīgāks starojums, kas spēj "sterilizēt" vēzi, vienlaikus pietiekoši precīzs, lai pasargātu tuvu apkārtējos veselīgos orgānus no jebkāda starojuma terapijas radītā kaitējuma. Šī agresīvā pieeja metastātiskas slimības noteikšanai iespējami agrā iespējamā stadijā un pēc tam agresīvas ārstēšanas protokola uzsākšana, lietojot ārstnieciskās starojuma devas, varētu kļūt arvien populārāka, jo cilvēki uzzina, ka šāda ārstēšanas iespēja pastāv.
> Avots:
> Chajon, E., Castelli, J., Marsiglia, H., & De Crevoisier, R. (2017). Radioterapijas un imunoterapijas sinerģiskais efekts: daudzsološa, bet ne vienkārša partnerība. Kritiskās atsauksmes Onkoloģijā / Hematoloģijā , 111 , 124-132.