Protona starojums ir uzlabots starojuma avots, kas popularizējas prostatas vēža ārstēšanā. Vīriešiem, kuri domā par protonu radiāciju, ir jāsalīdzina un jāsalīdzina tas ar visiem citiem starojuma veidiem, lai noteiktu, vai protonu terapija viņiem ir izdevīga, ņemot vērā viņu īpašos apstākļus.
Pilna protona starojuma kurss prasa piecas procedūras nedēļā, kas turpinās astoņas vai deviņas secīgas nedēļas.
Katrā vizītē pacienti novietoti priekšā neredzamajam protonu staram, kas mērķē prostatas dziedzeri.
Protons pret fotonu starojumu
Protonu starojums atšķiras no cita veida starojuma , kas balstās uz fotoniem. Fotonu starojums ir trīs veidu: intensīva modulēta staru terapija (IMRT), radioaktīvo sēklu starojums (brahiterapija) un stereotaksisko ķermeņa staru terapija (SBRT). Dažreiz tiek izmantota brahiterapijas kombinācija kopā ar citu veidu staru starojumu.
Visi izstarojuma veidi ir efektīvi, kā rezultātā vēža šūnas nāve. Visi potenciāli var izraisīt blakusparādības, ja radiācija skar blakus esošos normālos orgānus, piemēram, urīnpūsli, taisnās zarnas un urīnizvadkanālu.
Erekcijas disfunkcijas risks
Līdz šim eksperti nespēj vienoties, ka viena veida radiācija konsekventi pārspēj visus pārējos. Tomēr atkarībā no dažāda veida situācijām, ar kurām saskaras pacienti, vienai terapijas formai var būt priekšrocības salīdzinājumā ar citiem.
Visas iespējas, ko sniedz pieredzējuši ārsti, nodrošina labu ārstēšanas ātrumu un salīdzinoši maz pastāvīgu blakusparādību, izņemot erektilās disfunkcijas (ED) risku.
Pastāvīga ED definīcija, ka ED nav atbildes reakcijas uz Viagu vai līdzīgām zālēm, ir aptuveni 50 procenti ar visu veidu starojumu.
Risks ir lielāks gados vecākiem vīriešiem un vīriešiem ar jau esošiem seksuāliem traucējumiem. Jaunākiem vīriešiem risks ir mazāks un ja iepriekšējā seksuālā funkcija ir laba. Radiācijas izraisīta ED ārstēšana ir efektīva, bet nedabīga, un tai ir nepieciešams vai nu prostaglandīnu injekcija dzimumlocekļa vai ķirurģiski ievietota protezēšanas implanta veidā.
Apakšējā līnija, lai arī ED pēc starojuma ir izplatīta, to neuzskata par noteicošo faktoru viena veida starojuma izvēlēšanā citā. Tas ir tāpēc, ka ED ir vienāds ar visu veidu starojumu. Tādējādi starojuma iespēju salīdzinājums ir atkarīgs no citiem faktoriem, piemēram, ārstēšanas ātruma un urīnpūšļa vai taisnās zarnas problēmu sastopamības.
Rectal Burns risks
Vēsturiski, izmantojot vecāku radiācijas tehnoloģiju, rektāla apdegumi no starojuma bija biežas un potenciāli postošas. Tagad šajā mūsdienu laikmetā, pateicoties labākajām mērķauditorijas atlases metodēm, nopietni rektālie apdegumi ir kļuvuši ļoti reti sastopami. Pašlaik visiem četriem starojuma veidiem (protonu starojums, IMRT, brahiterapija un SBRT) ir salīdzinoši līdzīgs (1-2 procentiem) risks ilgtermiņa taisnās zarnas problēmām.
Šim apgalvojumam ir divi izņēmumi. Pirmkārt, daži, bet ne visi SBRT pētījumi liecina, ka tai var būt nedaudz lielāks rektaālo apdegumu risks nekā ar trim pārējiem variantiem, risks ir no 3 līdz 4 procentiem.
Otrais izņēmums ir "vecmodīgs" protonu starojums. Vecāki protonu aparāti nodrošina plašāku radiācijas staru, kas, visticamāk, radīs starojumu "pārmērīgu iztvaikošanu" taisnās zarnās. Mūsdienu protonu starojums, ko sauc par intensīvas modulētas protonu terapiju (IMPT), tiek piegādāts, izmantojot mazu zīmuļu starus, kas ir ļoti līdzīgi IMRT piegādes tehnoloģiju veidam. Gan IMPT, gan IMRT var izveidot "izliektu" starojuma zonu, kas var veidot tā, lai tā vairāk pieskaņotos priekšdziedzera sfēriskajām malām. Tas rada daudz mazāk starojuma pārmērīgu iztvaicēšanas un tādējādi mazāks rektāla bojājuma risks.
Gels, lai novērstu taisnās zarnas apdegumus
Perēkļa apdegums visā dzīvē ir reti, taču tas var būt ļoti novājinošs, izraisot sāpes, asiņošanu un taisnās zarnas kontroles zudumu. Revolucionāra tehnoloģija, ko sauc par SpaceOAR, ievērojami samazina risku nopietnam apdegumam uz taisnās zarnas. SpaceOAR hidroģelis injicēts starp prostatas dziedzeri un taisnās zarnas sieniņu un paliek vietā visā starojuma periodā. Hidrogels pārvieto taisnās zarnas sienu prom no prostatas dziedzera un no starojuma lauka. Tādējādi starojuma apdeguma risks taisnās zarnās gandrīz tiek likvidēts.
Radiācijas izraisītu urīna problēmu risks
Urīnceļu problēmas pēc starojuma ietver sāpes urinācijas laikā, urīnizvades steidzamību un naktī bieži pamost urīnus. Simptomu risks pēc starojuma palielinās vīriešiem ar jau esošām urīna problēmām un vīriešiem, kuriem ir īpaši lielas prostatas dziedzeri.
Ja tiek izmantoti sēklu implanti, palielinās arī urīnizvades problēmu risks. Tas ir tāpēc, ka sēklu piegādātās starojuma kopējā deva ir lielāka. Uretrūda, urīnizvades pāreja, kas urīnu no urīnpūšļa pārnes caur dzimumlocekli, iet tieši caur prostatas vidusdaļu. Tādēļ īslaicīgs kairinājums starojuma laikā un tūlīt pēc starojuma ir izplatīts starp visām iespējām.
Ilgtermiņa urīna simptomi rodas 10 procentiem vīriešu, kuriem ir sēklu implanti. Ilgtermiņa urīna simptomi var rasties arī ar citām iespējām, bet mazāk nekā 5 procentiem pacientu, pieņemot, ka viņiem nav pārmērīgi lielu dziedzeru vai ievērojamas urīna premisijas problēmas. Zāles pret šiem ilgtermiņa urīna simptomiem ir tikai daļēji efektīvas. Tur ir tendence, ka ilgtermiņa simptomi lēnām uzlabojas, lai gan ievērojams uzlabojums var nenotikt vairākus gadus.
Kopumā, izņemot iepriekš minētos nelielos izņēmumus, urīnskābes un rektālās blakusparādību risks ir samērā līdzīgs visām iespējām. Tas liek mums pievērsties ārstēšanas kursiem, kas atšķiras atkarībā no pacienta vēža stadijas. Vīriešiem, kuri ir kandidāti uz starojumu, tika aprakstīti divi plaši posmi - prostatas vēzis - "augsta riska un vidējais risks".
Radiācija augsta riska prostatas vēža gadījumā
Tā kā pastāv augsta riska pētījumi, ārstēšanas izvēle ir mazāk pretrunīga nekā starpposma riskam. Vīriešiem ar augstu riska pakāpi raksturo vismaz viens no šādiem faktoriem:
• Gleasona pakāpe ir 8 vai vairāk
• PSA koncentrācija asinīs ir virs 20 gadiem
• Digitālais taisnās zarnas eksāmens, kas parāda lielu audzēju vai vēzi ārpus prostatas
Ar augsta riska slimību eksperti iesaka "visu ārā" terapeitisko pieeju. Kā jau tika minēts iepriekš, sēklu radiācija nodrošina lielāku starojuma devu salīdzinājumā ar citām iespējām. Lielāka deva uzlabo ārstēšanas ātrumu. Lielais pētījums, ko sauc par ASCENDE-RT klīnisko izpēti, apstiprina šo priekšnoteikumu. Pētījumā pēc iespējas salīdzināja IMRT vienīgi ar IMRT plus sēklu implantu. Sēklu un IMRT kombinācija nodrošināja 20% lielāku ārstēšanas ātrumu salīdzinājumā ar ārstēšanu ar IMRT. Tādējādi ir vienprātība, ka sēklu starojums kopā ar IMRT ir labākais starojuma veids vīriešiem ar augsta riska slimībām.
Tā kā pastāv daudz līdzību starp mūsdienu protonu terapiju (IMPT) un IMRT, iespējams, ir lietderīgi aizstāt IMPT (plus sēklas) IMRT plus sēklām vīriešiem ar augsta riska slimībām. Tomēr šāda savstarpējā aizstājamība klīniskajā pētījumā nekad nav apstiprināta. Varbūt šo trūkumu daļēji kompensē zināmas fiziskās priekšrocības, kas, kā zināms, ir saistītas ar protoniem salīdzinājumā ar fotoniem. Antivielas enerģija, kas tiek piegādāta caur protonu staru, apstājas pie prostatas, samazinot starojuma iedarbību uz normāliem audiem dziedzera tālākajā pusē.
Savukārt fotonu starojums iet tieši caur ķermeni, pakļaujot lielākam ķermeņa daudzumam radiāciju. Galvenais arguments protonu radiācijas izmantošanai, nevis IMRT pamatojas uz šo priekšnoteikumu, ka tiek samazināts parasto orgānu audu daudzums, kas pakļauts starojumam.
Vidēja riska prostatas vēža radītais starojums
Ir daudz elastīgākas izvēles iespējas ar vidēji smaga riska slimībām. Labi rezultāti ir dokumentēti ar visām iespējām. Tomēr daudzi eksperti sāk sadalīt starpposma risku labvēlīgiem un nelabvēlīgiem apakštipiem. Izmantojot šo sistēmu, vīriešiem ar labvēlīgo apakštipu jāatbilst visiem šādiem kritērijiem:
• Gleason 3 + 4 (nevis Gleason 4 + 3 vietā)
• Tikai divi vai trīs biopsijas kodoli, kas satur vēzi
• PSA līmenis asinīs ir mazāks par desmit
• Ja ārsts izjūt mezglu, tas ir mazs un ir ierobežots
Ar labvēlīgu starpposma risku būtu saprātīgi visi varianti-sēklas, SBRT, IMRT un protonu (IMPT) starojums. Vīriešiem ar ļoti lielām prostatas dziedzeriem, piemēram, vairāk nekā 60 cc līdz 80 cc, vai vīriešiem, kam ir pārāk liels sākotnēji esošu urīna simptomu līmenis, ir lielāks ilgtermiņa urīnizvades problēmu risks ar sēklu starojumu, un tiem, iespējams, jāizvēlas SBRT, IMRT vai IMPT . Ja SpaceOAR hidrogelu izmanto, lai aizsargātu taisnās zarnas bojājumu riskus, SBRT ir pievilcīga izvēle attiecībā uz IMRT un protonu starojumu, jo nepieciešamo ārstēšanas apmeklējumu skaits ir daudz mazāks ar SBRT salīdzinājumā ar IMRT un protonu terapiju.
Nelabvēlīgs starpposma riska prostatas vēzis saglabā starpperioda riska raksturlielumus (Gleason 7, PSA no 10 līdz 20 vai mērena prostatas mezgliņa), bet neatbilst stingriem kritērijiem, kas minēti iepriekš par labu vidējo risku. Piemēri ir: Gleason 4 + 3, vīrieši ar vairāk nekā vienu vidēja riska faktoru un vīrieši ar vairākiem biopsijas serotipiem, kas satur vēzi. Šie faktori norāda uz potenciāli agresīvas slimības veidu. Tādēļ ārstēšanai jābūt IMRT (vai IMPT) kombinācijā ar sēklu implantu. Šī pieeja var šķist identiska iepriekš ieteiktajai augsta riska slimībai. Tomēr pastāv būtiska atšķirība - kā tiek izmantota hormonālā terapija.
Hormonāla terapija ir nepieciešama visiem vīriešiem, kas saņem starojumu, izņemot vīriešus ar labvēlīgu vidēju risku. Parasti Lupron vai Lupronu līdzīgs medikaments tiek uzsākts divus mēnešus pirms starojuma un turpinās starojuma laikā. Vīrieši ar nelabvēlīgu starpposma risku turpina hormonālo terapiju kopā 6 mēnešus. Vīrieši ar augstu riska pakāpi turpina ilgāk, pārtraucot darbu pēc 18 mēnešiem. Pārliecinošs pētījums, kas publicēts New England Journal of Medicine, arī norāda, ka spēcīgāks hormonterapijas veids, ko sauc Zytiga, kopā ar Lupron jāievada vīriešiem ar augstu riska pakāpi.
Protonu terapijas priekšrocības un trūkumi
Protonu starojums var liecināt par pakāpenisku uzlabošanos salīdzinājumā ar IMRT, jo starojums ir samazinājis ekspozīciju apkārtējos normālos ķermeņa audos. Tāpēc situācijās, kas minētas iepriekš, kur IMRT parasti tiek ņemts vērā, vīrieši var izvēlēties izvēlēties protonu starojumu, izmantojot IMRT. Paredzētās protonu starojuma priekšrocības pār IMRT joprojām ir teorētiskas un klīniski nenovērtētas. Neviens galvas un galvas pētījums neatbilst IMRT un protonu radiācijai.
Trūkumi, kas saistīti ar protonu radiāciju, ir saistīti ar tā augsto cenu un faktu, ka ne visas apdrošināšanas programmas aptver protonu radiāciju. Turklāt ir salīdzinoši maz centru, kas veic protonu starojumu, tāpēc ģeogrāfiskās neērtības var būt galvenais faktors, ņemot vērā, ka 5-9 nedēļu laikā ir vajadzīgi vairāki apmeklējumi.
Vīriešiem, kuri apsver prostatas vēža ārstēšanu, jādara savs mājas darbs. Radiācijas blakusparādības var būt neatgriezeniskas. Optimālā radiācijas izvēle atšķiras atkarībā no pacienta apstākļiem. Ja starojums tiek plānots, jāņem vērā daudzi faktori.
> Avoti:
> James, ND., Et al. "Abiraterons priekšdziedzera vēzim, kas iepriekš nav bijis ārstēts ar hormonu terapiju." New England Journal of Medicine (2017. gads).
> Morris, JW, et al. "Androgēnu nomākums apvienojumā ar izvēlēto substrātu un devas paaugstināto staru terapiju (ASCENDE-RT pētījums): izlases veida pētījumu rezultātu analīze randomizētā pētījumā, kurā tika salīdzināta zemas devas ātruma brahiterapijas paātrinājums, palielinot devu, palielinot ārējo spiedienu augsta un starpposma riska prostatas vēzis. " Starptautiskais Radiācijas Onkoloģijas Vēstnesis * Bioloģija * Fizika 98,2 (2017): 275-285.
> Zelefsky, MJ., Et al. "Sildenafila mijiedarbība pacientiem ar erektilām disfunkcijām pēc staru terapijas prostatas vēža gadījumā." Uroloģija 53.4 (1999): 775-778.