Saskaņā ar CMS, vairāk nekā 5 miljardi medicīnisko prasījumu tiek iesniegti par samaksu katru gadu. Standartizēta kodēšana ir svarīga, lai nodrošinātu, ka šīs prasības tiek apstrādātas konsekventi. Apdrošināšanas sabiedrības, trešo personu maksātāji un federālie un valsts noteikumi ir pauduši aizvien pieaugošo bažas par ambulatoro pakalpojumu precīzas kodēšanas nozīmi.
Ja pakalpojumu sniedzēji neizpilda kodēšanas prasības, kas nepieciešamas ambulatorās procedūras norēķiniem, tiek palielināta nepareizu norēķinu iespēja.
Medicare izmanto PPS (paredzamo maksājumu sistēmu) un maksas rēķinus, kuros izmantota atmaksāšanas metode, kuras pamatā ir fiksēta summa. Pamatojoties uz sniegtajiem pakalpojumiem, ir atsevišķi PPS un maksu grafiki.
Perspektīvās maksājumu sistēmas
- Akūtas stacionārās slimnīcas
- Mājas veselības aģentūras
- Hospice
- Ambulatorā slimnīca
- Stacionārās psihiatriskās iekārtas
- Stacionārās rehabilitācijas iekārtas
- Ilgtermiņa aprūpes slimnīcas
- Kvalificētas aprūpes iestādes
Maksu grafiki
- Ārsti
- Ātrās palīdzības pakalpojumi
- Klīnisko laboratoriju pakalpojumi
- Ilgstoša medicīnas iekārta, protezēšana, ortotika un piederumi
Saskaņā ar PPS un maksu grafiku, katram pakalpojuma sniedzējam tiek atlīdzināta iepriekš noteiktā summa, pamatojoties uz paziņoto procedūras kodu. Nepareiza kodēšana var izraisīt kodēšanas prasību neievērošanu.
Ir desmit jomas, kas saistītas ar nepareizu ambulatorās procedūras kodēšanu.
- Ziņošana par nepareizām pakalpojumu vienībām
- Neatbilstoši rēķini par novērošanas pakalpojumiem
- Ziņošana par nepareizām maksām sakarā ar novecojušām maksas apmainītāju aprakstiem
- Iesniedzot dubultu maksu vai neizpildot NCCI (National Correct Coding Initiative) vadlīnijas attiecībā uz Medicare un Medicaid
- Nepareiza ziņošana par procedūras koda modifikatoriem
- Nepareiza E / M (vērtēšanas un pārvaldības) koda izvēle
- Ziņošana par ambulatorā prasījuma procedūru "tikai stacionārā"
- Iesniedzot prasījumus par medicīniski nevajadzīgiem pakalpojumiem
- Nespēja ievērot vairākkārtējas procedūras diskontēšanas noteikumus
- Pakalpojumi, ko sniedz intern, rezidents vai kāds cits profesionāls darbinieks ar neapstiprinātu statusu bez nepieciešamā ārsta uzraudzītāja
Kodēšanas kļūdas var saistīt ar vairākiem faktoriem.
- Laika spiediens un / vai ierobežojumi
- Atraktīvā darbība
- Kodēšanas pieredzes trūkums
- Cilvēka kļūda
- Komunikācijas trūkums
- Novecojušas pacientu sastopamības formas
Šie faktori parasti ir nejauši, bet, ja kodēšanas kļūdas rodas konsekventi, pakalpojumu sniedzēji var tikt uzskatīti par pārkāpumiem, kas saistīti ar ļaunprātīgu norēķinu praksi. Dažkārt krāpšana tiek sajaukta ar ļaunprātīgu izmantošanu. Ļaunprātīga izmantošana ir netīšs norēķins par precēm vai pakalpojumiem, kas nav sniegti. Četras kopīgas telpas, kas tiek identificētas kā krāpšana vai ļaunprātīga izmantošana, ir šādas:
- Norēķinu par medicīnisko aprīkojumu, kas nekad nav sniegts
Medicare krāpšanas visbiežāk sastopamā vieta ir norēķinu sistēma par izturīgu medicīnisko ierīču (DME) izmantošanu. DME ir jebkura medicīnas iekārta, kas nepieciešama pacienta medicīniskajam vai fiziskajam stāvoklim. Tas ietver ratiņkrēslus, slimnīcu gultas un citas šāda veida iekārtas. Pakalpojuma sniedzējs rēķins Medicare par aprīkojumu, ka pacients nekad nav saņēmusi. Mobilitātes motorolleri ir īpaši populāri Medicare krāpšanas shēmās.
- Pakalpojumu norēķini nekad nav veikti
Šajā gadījumā pakalpojuma sniedzēja rēķini par pārbaudēm, ārstēšanu vai procedūrām nekad nav veikti. To var pievienot testu sarakstam, ko pacients patiešām ir saņēmis un nekad nav pamanījis. Piegādātājs var arī viltoties diagnozes kodus, lai pievienotu nevajadzīgus testus vai pakalpojumus.
- Upcoding maksas
Klasificējot pakalpojuma vai procedūras līmeni, kas veikts, lai piesaistītu vairāk vai saņemtu lielāku atlīdzināšanas likmi, tiek uzskatīts, ka tas ir pārkodēšana. Upcodēšana notiek arī tad, ja Medicare nesedz sniegto pakalpojumu, bet pakalpojuma sniedzējs iekasē segto pakalpojumu savā vietā.
- Maksas nošķiršana
Daži pakalpojumi tiek uzskatīti par visaptverošiem. Atdalīšana ir norēķini par atsevišķām procedūrām, par kurām parasti tiek iekasēta maksa kā vienreizējs maksājums. Piemēram, pakalpojuma saņēmēja rēķini par divām vienpusējām mamogrāfiskām pārbaudēm, nevis norēķini par 1 divpusēju skrīningu mamogrāfiju.
Kodēšanas prasības precīzi ļauj apdrošinātājam uzzināt pacienta simptomus, slimību vai ievainojumus un ārstēšanas metodi, ko veic ārsts. Kodēšanas kļūdas rodas tad, ja prasība tiek iesniegta apdrošināšanas sabiedrībai ar nepareizu prasību diagnozi vai procedūras kodu. Nepareiza kodēšana var radīt daudz negatīvus rezultātus. Ir obligāti, ka medicīnas iestādē tiek izveidota atbilstības sistēma, kas var novērst medicīniskās kodēšanas prasību pārkāpšanu.