Transkutānā paciņā ir grūtāk, nekā izskatās.
Simptomātiskas bradikardijas ārkārtas terapijas laikā viena no lielākajām smieklējām ir tendence izlaist atropīna lietošanu un strauji pāriet uz ārēju pacientiem. Tā ir parastā izvēle starp medicīnas speciālistiem . Domāšana ir tāda, ka atropīns izraisa paaugstinātu skābekļa patēriņu, kas rada nepamatotu stresu sirds muskuļos un var izraisīt miokarda infarktu .
Tā vietā domāšana notiek, izmantojot transkutāno paciņu, lai palielinātu sirdsdarbības ātrumu bez atropīna nelabvēlīgās ietekmes.
Neiedziļinoties debatēs par to, vai tā ir piemērota izvēle, vai ne, ir svarīgi atzīt ārējo transkutāno paciņu lietošanas kļūmes. Tas ir tālu no panacejas. Šī ir augstas intensitātes, zemas frekvences procedūra, kas rada vairāk nekā neskaidrības par ārkārtas situāciju. Simptomātiskai bradikardijai pacientam ir jāpārliecinās, ka viņš pilnīgi izprot ārējā transkutāno elektrokardiostimulatoru mehānismu un klīnisko lietošanu.
Pacing vēsture
Pirmkārt, elektrokardiostimulatori ir bijuši aptuveni tik ilgi, cik cilvēka sirds ir bijusi apkārt. Tas ir aprīkots ar saviem dabiskajiem elektrokardiostimulatoriem , un katra sirds muskuļu šūna, ja vajadzīgs, var šo lomu izpildīt, taču elektroenerģijas izmantošana, lai izraisītu sirdsdarbības kontrakciju, ir bijusi aptuveni 1700. gadu beigās, lai arī vardes.
Terapeitiskie elektrokardiostimulatori 1900. gadu vidū sasniedza klīnisko skatījumu un kopš tā laika ir kļuvuši mazāki un gudrāki. Ir implantējami elektrokardiostimulatori , kurus lieto pacientiem ar hronisku sirds aritmiju. No 1985. gada slimnīcā un ārpus tās ir izmantoti transkutānie ārējie elektrokardiostimulatori, kas izmanto līmplāksnēs iestrādātos elektrodus.
Mašīna
Ir vairāki ārēji elektrokardiostimulatoru zīmoli un modeļi, taču tiem visiem ir viens un tas pats dizains. Sirds monitors, kas spēj nodrošināt vismaz vienotu, nepārtrauktu, vienvirziena elektrokardiogrammu (EKG), ir savienots ar elektrokardiostimulatoru, kurš aprīkots ar diviem elektrodiem. Elektrodi parasti tiek ievietoti vienreizējās lietošanas želejveida līmlentēs. Vairumā modernajos modeļos elektrokardiostimulatora daļa un spilventiņi tiek dubultoti kā defibrilators .
Lielākajai daļai no tām ir arī printeris, lai reģistrētu pacienta EKG ritmu un mēģinātu to pacelt vai defibrilēt. Daudzas ierīces spēj nodrošināt citu nozīmīgu simptomu uzraudzību, piemēram, neinvazīvu asinsspiedienu (NIBP), pulssoksimetriju, gala plūdmaiņu kapnogrāfiju utt. Ir daži triki, kurus mēs varam izmantot, izmantojot šīs citas būtiskās pazīmes, lai palīdzētu noteikt pareizu paciņu. Vairāk par to vēlāk.
Transkutāniem elektrokardiostimulatoriem ir divi mainīgie lielumi, kurus aprūpētājam jākontrolē: elektriskā impulsa spēks un impulsu ātrums minūtē. Likme ir diezgan pašsaprotama. Tā ir simptomātiskas bradikardijas ārstēšana, tādēļ ātruma noteikšanai jābūt ātrākai par pacienta aritmiju. Parasti mēs šaujamies par numuru 80 minūtē. Tas atšķiras atkarībā no atrašanās vietas, tādēļ pārliecinieties, vai esat ar savu medicīnas direktoru, lai iegūtu norādījumus par pareizu paciņu ātrumu.
Elektriskā impulsa stiprība tiek mērīta milliamperās ( milijampi tiem, kas zina). Lai samazinātu kontrakciju, tiek patērēts minimālais enerģijas daudzums, lai pārtrauktu pacienta slieksni. Šis slieksnis ir atšķirīgs katram pacientam, un visbiežāk sastopamā kļūda, lietojot transkutāno elektrokardiostimulatoru, nespēj paaugstināt enerģiju pietiekami augstu. Lai padarītu lietas vēl sarežģītāku, ir dažādi sliekšņi sirds vadīšanas ceļiem un faktiskajam sirds muskuli, kas nozīmē, ka EKG var izskatīties, kā darbojas elektrokardiostimulators, bet sirds muskuļi patiesībā nereaģē.
Ierīces pievienošana
Katrs modelis ir atšķirīgs, un ir ļoti svarīgi, lai katrs aprūpētājs veltītu laiku, lai iepazītos ar ierīci, kuru tā izmantos šajā jomā. Tas nozīmē, ka procedūras ir ļoti līdzīgas daudziem zīmoliem.
Pacer spilventiņi jāpiestiprina kopā ar monitoringa elektrodiem. Ja transkutānas elektrokardiostimulatori un defibrilatori bija atsevišķas ierīces, sirdsdarbības apstāšanās gadījumā pacer spilventiņi bija jānovieto no defibrilatora lāpstiņas ceļa, kas ir pamatotas bažas, kad spēlēja ar pacienta sirds vadīšanas sistēmu. Tagad, ka lielākajā daļā transkutāno elektrokardiostimulatoru divkāršojas kā defibrilatorus, plāksteri bieži tiek novietoti vienādi abiem lietojumiem. Atkal rīkojieties pēc ražotāja norādījumiem.
Pacientam jābūt savienotam ar sirds monitoru. Tas ir svarīgi. Tiem, kuri ir iepazinušies ar to, kā darbojas lielākā daļa manuālo sirds defibrilatoru, bieži tiek uzskatīts, ka elektrokardiostimulatora elektrodi (pacer spilventiņi) var arī kontrolēt pacienta sirdsdarbības ritmu. Tā kā defibrilatori strādā, bet defibrilatori nodrošina vienu triecienu, tad atgriežas ritma kontrolē. Transkutānais elektrokardiostimulators nepārtraukti nodrošina impulsus, un tam nav iespēju kaut ko kontrolēt pacera spilventiņos.
Pārliecinieties, vai ECG monitoram ir iestatīts nolasīt vadību caur monitoringa elektrodiem, nevis caur pacer spilventiņiem. Tā kā kombinētais defibrilators / elektrokardiostimulators izmanto vienādas plāksteres abām elektriskajām terapijām, to ir viegli iestatīt nepareizi. Ja tiek iestatīts nolasīt spilventiņus, daudzas ierīces vienkārši nedarbosies, kad tiks izmēģināts paciņojums.
Pacienta pacients
Kad ierīce ir pareizi piestiprināta un aktivizēta, ECG izsekošanā meklējiet pacer tapas. Kad tas ir noticis, ir pienācis laiks pacientam pacelt:
- Iestatiet likmi līdz vēlamajam sitieniem minūtē. Lielākajai daļai ierīču noklusējuma ātrums ir no 70 līdz 80, bet aprūpes veicējs to regulē.
- Palieliniet enerģijas līmeni, līdz impulsi aktivizē QRS kompleksu, ko sauc par uztveršanu . EKG monitors parāda katra impulsa stipru smaile, un, kad nekavējoties tiek parādīts katrs spike ar QRS kompleksu, tiek uztverts (sk. Attēlu augstāk).
- Jūties par radiālo impulsu. Katram QRS kompleksam jābūt radiālajam impulsam, vai arī šī lieta nepalīdz. Ja pacients neplūst radiālo impulsu, asinsspiediens joprojām ir pārāk zems, lai būtu ilgtspējīgs.
- Pieaugiet enerģiju 10 miligipa asi pāri uztveršanas punktam. Tas samazina sagūstīšanas iespējamības zaudēšanu nākotnē.
Kad elektrokardiostimulators darbojas un pacienta stāvoklis uzlabojas, apsveriet sedāciju. Šī lieta sāp kā traks. Katram impulsam būs daudz skeleta muskuļu kontrakcijas krūšu sieniņā. Pacients to var panest dažas minūtes, bet ne pārāk ilgi. Ja to piemēro laukā, pacients ir jātransportē uz slimnīcu, pirms kaut kas vairāk invazīvs (un mazāk sāpīgs) var aizstāt transkutāno elektrokardiostimulatoru.
Ādas pacēluma spējas
Trīs vārdi: sagūstīt! Uztveriet! Uztveriet! Visbiežāk sastopamā kļūda, ko esmu pieredzējusi ārpuslīnijas transkutānas elektrokardiostimulatora lietojumprogrammā, ir nespēja uztvert. Lielākais iemesls ir kļūdaini izlasīt EKG un ticēt, ka notikusi sagūstīšana.
Kad pacers tapas, šķiet, pāriet tieši pirms QRS kompleksu, var parādīties, ka ierīce palīdz (skatiet attēlu iepriekš). Lai izvairītos no šīs kļūdas, ir daži rādītāji:
- Salīdziniet paceltu ritmu ar to, ko aprūpētājs uzskata par "paced" ritmu. Patiesa uztveršana parādīs citu QRS kompleksa veidošanos, jo impulsa fokusa punkts nāk no citas vietas (milzīgs plāksteris uz krūtīm, kas ir tikpat liels kā sirds, nevis kāda precīza atrašanās vieta sirds vadīšanas ceļā). Ja QRS veidošanās nav mainījusies, sagūstīšana ir maz ticama.
- Ja pacer pieaugums pārsniedz QRS kompleksus, mēs vēl neesam sasnieguši uztveršanu. Attēlā iepriekš ir trīs tapas, bet tikai divi QRS kompleksi sloksnes daļā bez uztveršanas.
- Ja pacer tapas atrodas dažādos attālumos no QRS kompleksiem, nav uztveršanas.
- Ja pieaugušajam pacientam enerģija ir mazāka par 40 milimipīdiem, ir maz ticams, ka uztveršana var notikt. Lielākajai daļai pacientu ir slieksnis virs šī līmeņa. Pagrieziet to uz augšu. Lielākā daļa ierīču palielina enerģiju piecu vai desmit miliampas pakāpēs.
QRS katram smailei; eureka! Mums ir sagūstīt!
Ne tik ātri ... vai mums ir pulss ar to? Elektriskā uztveršana ir identificēta EKG, bet fizisko uztveršanu novērtē, izmantojot svarīgas pazīmes. Otra visbiežāk sastopamā kļūda, ko es redzu, ir fiziskas uztveršanas apstiprinājuma neesamība. Meklējiet šīs pazīmes:
- Visu QRS radiālais impulss ir labākais rādītājs. Tas informē aprūpētāju, ka katra sirdsdarbības kontrakcija sasniedz sistolisko asinsspiedienu vismaz 80-90 mmHg.
- Sarežģītu pacientu satricinājums ir skatīties impulsu oksimetrijas viļņu formu. Ja viļņu forma atbilst QRS likmei - kas ir likme, kas iestatīta ierīcē, vai mums patiesībā nav uztveršanas, tad mēs zinām, ka sirds ir noslēgusi līgumu ar katru QRS. Paņemiet asinsspiedienu, lai noskaidrotu, vai spiediens ir noturīgs. Ja tas ir zems, šķidruma bolusis var palīdzēt novērst problēmu. Noteikti konsultējieties ar medicīnas virzienu.
Izvairieties no karotīdu impulsa kā fiziskās uztveršanas indikatora. Skeleta muskuļu kontrakcijas, kas saistītas ar transkutānu paciņu, padara tiešām grūti identificēt karotīdu impulsus. Viņi tur, bet varbūt ne tik strauji kā pacer, kas viss ir pirmais iemesls pulsa pārbaudei.
Visbeidzot, ārstējiet sāpes. Pastāv vismaz viens piemērs tam, ka pacients saglabā apdegumus no pacer spilventiņiem, un pacienti gandrīz visur sūdzas par sāpēm no skeleta muskuļu stimulācijas ar transkutānu paciņām.
> Avoti:
> Bocka, J. (1989). Ārējie transkutānie elektrokardiostimulatori. Nezināmā medicīna , 18 (12), 1280-1286. doi: 10.1016 / s0196-0644 (89) 80259-8
> Muschart, X. (2014). Burns ir dzīvs: transkutānas sirds stimulācijas komplikācija. Kritiskā aprūpe , 18 (6). doi: 10.1186 / s13054-014-0622-x