Atropine vai Pacing?
Lielākajā daļā pirmshospitalijas neatliekamās medicīniskās palīdzības sistēmu, kas atrodas ap Amerikas Savienotajām Valstīm, ir divas iespējas, kā tieši ārstēt simptomātisku bradikardiju, kas pieejama paramedicīnās : transkutānā paciņā (TCP) vai atropīna sulfāta intravenozai ievadīšanai. Daudzās sistēmās notiek debates par to, kāda veida ārstēšana ir vēlama. Tas ir lielisks piemērs tam, kā uz pierādījumiem balstīta medicīna svārstās starp ārstēšanu dažiem nosacījumiem, pamatojoties uz datu apjomu, kas veidojas debatēs vai vienā pusē.
Simptomātiska bradikardija
Bradikardija (lēna sirdsdarbība) parasti tiek definēta kā impulsa ātrums mazāks par 50 sitieniem minūtē (BPM). Mēs uztraucamies, ja pacientiem ar bradikardiju ir simptomi, ko var izraisīt lēna pulsa biežums, vai - pacientiem ir simptomi, ko izraisa tas pats, kas izraisa bradikardiju. Katrā ziņā pacientam ir simptomātiska bradikardija. Simptomi, kas pavada bradikardiju un tiek uzskatīti par nozīmīgiem, ir šādi:
- Hipotensija (zems asinsspiediens)
- Sāpes krūtīs
- Elpas trūkums
- Reibonis
- Sinkope
- Sajukums
Dažiem cilvēkiem, jo īpaši izturības sportistiem, var būt sirdsdarbības ātrums, kas ir lēnāks par 50 BPM, un, lai gan tas ir tehniski bradikardija, tas ir bez simptomiem (asimptomātisks).
Nestabila vai stabila simptomātiska bradikardija
Šos simptomus var sadalīt divās kategorijās: hemodinamiski nestabilas, salīdzinot ar hemodinamiski stabilām. Hemodinamiski nestabilas bradikardijas attiecas uz tiem, kas izraisa perfūzijas zudumu, un tiem ir hipotensija vai simptomi, kas liecina par smadzeņu perfūzijas trūkumu (reibonis, ģībonis un apjukums).
Parasti šie simptomi ir bradikardijas rezultāts, tādēļ bradikardijas noteikšana var atrisināt simptomus.
Sāpes krūtīs un elpas trūkums var būt hemodinamiski stabila vai nestabila bradikardija. Nestabilās bradikardijas gadījumā perfūzijas trūkums var būt sāpes krūtīs vai aizdusa.
Stabilā bradikardijā citi sirdsdarbības traucējumi var izraisīt gan simptomus, gan bradikardiju. Dažas ārkārtas medicīniskās palīdzības sistēmas uzskata bradikardiju stabilu, ja vienīgie papildu simptomi ir sāpes krūtīs vai elpas trūkums. Citas sistēmas uzskata to par nestabilu. Paramedikas vienmēr ievēro vietējos protokolus.
Atrioventrikulārā blokāde (AVB)
Dažu bradikardiju var izraisīt slikta vadīšana caur atrioventrikulāro (AV) mezglu , kas nodod impulsu, kas sirdij liek slēgt atriovju (divas augšējās kameras) uz sirds kambariem (divas apakšējās kameras). AV mezgls nodrošina nelielu pauzi impulsa vadīšanā, lai sniegtu laiku, kad asinis tiek izspiesti no atrijas un pilnībā aizpilda sirds kambarus. Pēc pārtraukuma, impulss tiek sūtīts uz leju Viņa saišķī un uz Purkinje šķiedrām , kur tas izraisa vēdera spiedienu, lai noslēgtu un ieslodzītu asinis uz artērijām (impulsu). Sirds bloki (vēl viens termins AVB) nāk trīs grādos.
Pirmā pakāpe AVB vienkārši palielina dabisko pauzi, kuru AV mezgls ir paredzēts radīt. Pirmajā pakāpē AVB nav daudz, ja tāda ir, ietekme uz sirdsdarbību. Šajā gadījumā likmi nosaka sinusa mezgls, kas atrodas kreisajam atriumam.
Lielākā daļa pirmās pakāpes bloki tiek uzskatīti par nekaitīgiem.
Ir divu veidu otrās pakāpes AVB:
- Otrā pakāpe I veids (pazīstams arī kā Wenckebach ) ir pakāpeniska vadīšanas caurlaidība, izmantojot AV mezglu, līdz impulss to neizraisa no atriācijas līdz sirds kambariem. Kad tas notiks, vadība sākas ātrāk un tad pakāpeniski palēnina. Ja samazinātie impulsi notiek pietiekami bieži, tas var samazināt BPM līdz mazāk nekā 50. Piemēram, ja pacientam ir 1. tipa otrā pakāpes AVB un katru trešo sirdsdarbību nenotiek, bet sinusa mezgls sūta 70 impulsus minūtē, rezultātā pulss būs 46 minūtes.
- Otrā pakāpe II veids nav progresīva, tāpat kā I tipa, bet tas joprojām rada dažus impulsus, kas netiek veikti ar AV mezglu un neatbildēto sitienu. Neatvarētie sitieni var notikt modelī vai izlases veidā. Katrā ziņā pietiekamu sitienu zudums minūtē var izraisīt pulsa mazināšanos par 50 BPM un to varētu uzskatīt par bradikardiju.
Trešais pakāpes AVB (ko sauc arī par pilnīgu AVB vai pilnīgu sirds blokādi ) rodas, ja nešķiet, ka impulsi to veic caur AV mezglu. Šajā gadījumā atriācija pārspēsies līdz sinusa mezgla bungai, bet sirds kambaros būs jādara sava lieta. Ventrikles, kurām nav ātrāka elektrokardiostimulatora, sekos kaut kur no 20 līdz 40 BPM, daudz pietiekami lēni, lai to uzskatītu par bradikardiju. Neskatoties uz to, ka tā tiek saukta par pilnīgu bloku, AVB trešā pakāpē vēl varētu būt dažas vadīšanas caur AV mezglu. Ja vadīšana ir pārāk lēna, sirds kambari negaidos, lai redzētu, vai kaut kas nāk caur un tā rīkosies tāpat, kā būtu, ja vadīšana būtu pilnībā bloķēta. Šī nianse ir ļoti svarīga, apspriežot, vai izmēģināt atropīnu vispār, lai pabeigtu sirds blokādi.
Simptomātiskas bridikardijas ārstēšana
Stabila bradikardija tiek risināta, ārstējot bradikardijas cēloni. Ja tas ir saistīts ar akūtu miokarda infarktu (AMI), AMI ārstēšanai jābūt pozitīvai ietekmei uz bradikardiju. Ja tas saistīts ar medikamentiem, zāļu noņemšana vai pielāgošana palīdzēs.
Nepareiza bradikardija jāārstē tieši. Nepiesārņota zāles, hemodinamiski nestabila bradikardija var spirāli izkļūt no kontroles - perfūzijas trūkums varētu vēl vairāk ietekmēt sirds asinsritumu. Samazināta perfūzija smadzenēs var izraisīt insultu, reiboni vai apjukumu.
Pastāv trīs veidi, kā ārstēt nestabilu simptomātisku bradikardiju: paaugstina asinsspiedienu (un līdz ar to arī perfūziju), palielinot šķidruma tilpumu sirds un asinsvadu sistēmā, sašaurinot perifērus asinsvadus, lai uzspiestu asinis uz svarīgākajiem orgāniem vai palielinātu sirdsdarbības ātrumu. Visveiksmīgākā ārstēšana izmanto visu trīs kombināciju.
Infūzijas šķidruma šķidruma bolus var palīdzēt paaugstināt asinsspiedienu un uzlabot perfūziju. Simpatomimētiskie līdzekļi, piemēram, dopamīns, var palīdzēt izspiest asinis no perifērijas un koncentrēt spiedienu uz kodolu, īpaši smadzenēs un sirdī. Simpatomimētiskie līdzekļi var arī palīdzēt palielināt sirdsdarbības ātrumu, kas ir vistiešākā iespējamā ārstēšana. Vairumā gadījumu ievērojams sirdsdarbības ātruma pieaugums rodas tikai no atropīna sulfāta ievadīšanas vai terapeitiskas pacientiem.
Un tagad, debates.
Atropīns vai transkutānā paciņā
American Heart Association ierosina atropīna sulfātu kā pirmo simptomātiskās bradikardijas ārstēšanas līniju neatkarīgi no tā, vai tas ir saistīts ar AVB vai nē. Tas ir, kad nonāk pilnīgu sirds bloku nianse. Parasti tiek domāts, ka, lai gan atropīns uzlabo vadīšanu caur AV mezglu, tas nedarīs neko par pilnīgu sirds blokādi.
Pareizi, kad transkutānā paciņā (spēja uz laiku lietot elektrisko elektrokardiostimulatoru ārēji, izmantojot lūpu plāksterus uz krūtīm un / vai mugurā), bija pieejama lauku medicīnas speciālistiem, atropīna lietošana sāka apstrīdēt. Ir norādīti vairāki iemesli. Visbiežākais iemesls ir tas, ka atropīns palielina skābekļa patēriņu sirds muskuļos, kas var pasliktināt AMI. Otrais visbiežāk minētais iemesls ir tas, ka atropīns neietekmē pilnīgu sirds blokādi.
Tomēr neviens no šiem iemesliem nav pakļauts rūpīgai pārbaudei. Nav publicētu pierādījumu, ka atropīns, lietojot simptomātisku bradikardiju, pasliktina miokarda infarktu. Arī pilnīgs AVB ir ārkārtīgi reti sastopams stāvoklis, kas ir salīdzinoši viegli identificējams, izmantojot EKG. Pat ja trešā pakāpes AVB ir nepareizi identificēts vai neskaidrs un atropīns tiek ievadīts, sliktākajā gadījumā netiks mainītas sirdsdarbības ātrums un labākajā gadījumā būs daži uzlabojumi.
Nevēlēšanos lietot atropīnu vēl vairāk pastiprina pārliecība, ka perkutānā paciņā ir viegli lietot pirmshospitalijas stāvoklī un ka tā ir labvēlīga ārstēšana ar dažām blakusparādībām. Praktiski paradēmi bieži lieto TCP nepareizi, un pacientiem ne vienmēr ir pozitīvi rezultāti pat tad, ja paramedists uzskata, ka elektrokardiostimulators ir "notveršanā" (kā rezultātā rodas sirds kambaru kontrakcijas un impulss katram paciņam). TCP izmantošana ir augsta līmeņa, zemas frekvences prasme ar ievērojamu potenciālu nepareizai lietošanai.
Apakšējā līnija: medicīna pirms Edisona
Ārkārtas medicīnisko pakalpojumu smagajā mnemoniskajā jomā šajās debatēs bieži vien tiek runāts par to, vai lietot Edisonu (elektrību) vai zāles (atropīnu) nestabilas bradikardijas ārstēšanā. Līdzīga diskusija - bez debatēm daļēji pastāv, vai lietot Edison vai zāles nestabilai tahikardijai.
Vislabāk atcerēties ir sekot American Heart Association un dot atropine izmēģināt. Pierādījumi liecina, ka tas nekaitēs pacientam. Ja atropīns gatavojas strādāt, tas parasti darbojas vienas minūtes laikā pēc ievadīšanas. Ja divas devas un divas minūtes vēlāk atropīns nav izdarījis šo triku, tad ir pienācis laiks pāriet uz TCP.
> Avoti:
> Brady WJ Jr, Harrigan RA. Bradikardijas un atrioventrikulārā blokāde, kas saistīta ar akūtu koronāro išēmiju, diagnostika un vadīšana. Emerg Med Clin North Am . 2001.gada maijs, 19 (2): 371-84, xi-xii. Pārskats
> Brady WJ, Swart G, DeBehnke DJ, Ma OJ, Aufderheide TP. Atropīna efektivitāte hemodinamiski nestabilas bradikardijas un atrioventrikulārās blokādes ārstēšanā: pirmshospitalijas un neatliekamās palīdzības nodaļas apsvērumi. Reanimācija 1999 jūnijs; 41 (1): 47-55.
> Morison LJ, Long J, Vermeulen M, Schwartz B, Sawadsky B, Frank J, Cameron B, Burgess R, Shield J, Bagley P, Mausz V, Brewer JE, Dorian P. Randomizēta kontrolēta priekšizpēte, salīdzinot drošību un efektivitāti pirmshospitalijas pacienti pret tradicionālo terapiju: "PrePACE". Reanimācija Marts 2008 marts; 76 (3): 341-9. Epub 2007. gada 22. oktobris.
> Sherbino J, Verbeek PR, MacDonald RD, Sawadsky BV, McDonald AC, Morrison LJ. Prehospitalas transkutāna sirdsdarbība simptomātiskai bradikardijai vai bradyasistoliskā sirdsdarbības apstāšanās: sistemātiska pārbaude. Reanimācija 2006 Aug. 70 (2): 193-200. Epub 2006 30. jūnijs. Pārskats.
> Swart G, Brady WJ Jr, DeBehnke DJ, MA OJ, Aufderheide TP. Akūts miokarda infarkts, ko sarežģī hemodinamiski nestabila bradiaaritmija: prehospitalijas un ED ārstēšana ar atropīnu. Am J Emerg Med . 1999. gada novembris; 17 (7): 647-52.