Kad cilvēkam ir insults, labākais ārstēšanas veids (gan akūta terapija, gan terapija, lai novērstu citu insultu) ir atkarīgs no tā, kas izraisīja insultu . Tādēļ ārstiem ir ārkārtīgi svarīgi noskaidrot jebkura insulta cēloni.
Diemžēl līdz pat 40 procentiem amerikāņu, kuriem ir insults, beidzas ar kriptogēno insultu klasifikāciju, kas nozīmē, ka pat pēc pilnīgas medicīniskās novērtēšanas insulta cēlonis nav zināms.
Nezinot iemeslu, optimāla viņu insulta ārstēšana var būt balstīta tikai uz minējumiem.
Vairākus gadus pētnieki mēģina izprast, kuri slimības apstākļi, visticamāk, izraisa insultu, neatstājot skaidru pēdu, tas ir, kādos medicīniskajos apstākļos visdrīzāk rodas kriptogēnas insultu. Divas vainīgās personas, kas pievērsušas vislielāko uzmanību, ir patentētas ovaļas (PFO) un priekškambaru mirdzēšana . Ir izrādījies grūts un pretrunīgs lēmums par to, vai PFO ir kriptogēnas insulta cēlonis.
Mazākās pretrunas ir bīstamība, ko izraisa priekškambaru mirdzēšana. Insults, visbīstamākā priekškambaru mirdzēšanas komplikācija, ir pārāk bieži pacientiem, kuriem ir šī aritmija. Un tagad šķiet, ka priekškambaru mirdzēšana var būt daudz biežāka kriptogēna insulta cēlonis nekā mēs to iepriekš sapratuši.
Priekškambaru mirdzēšana un kriptogēnais insults
Kaut arī bieži rodas nozīmīgi simptomi (piemēram, sirdsklauves un vieglprātība), var rasties arī priekškambaru mirdzēšanas epizodes, neradot nekādus simptomus. Šajos gadījumos ne pacientam, ne ārstiem nav priekšstatu par to, ka notiek priekškambaru mirdzēšana. Tagad kļūst arvien skaidrāks, ka šādas "subklīniskas" (tātad, neatzītas) epilepsijas pretfirellīcijas ir svarīgs kriptogēnā insulta cēlonis.
CRYSTAL-AF pētījums, kurā tika mēģināts noteikt, cik bieži subklīniska priekškambaru mirdzēšana varētu būt atbildīga par kriptogēnām insultu, pētīja 414 cilvēkus, kuriem bija iepriekšējās kriptogēnas insultas. Izmeklētāji implantēja nelielu, subkutānu sirds monitoru - Atklāt ierīci (Medtronic, Inc.) - tajās, kas spēj kontrolēt cilvēka sirdsdarbības ritmu līdz trim gadiem.
Pētījuma beigās 30 procentiem pacientu ar implantētiem sirds monitoriem izrādījās epizodes par iepriekš neuzdomu priekškambaru mirdzēšanu. Savukārt 220 pacientu kontrolgrupā, kuru kriptogēnās insultas tika novērtētas bez šādas ilgtermiņa sirds uzraudzības, mazāk nekā divos procentos tika konstatētas priekškambaru mirdzēšanas epizodes.
Tas liecina par divām jaunām lietām par priekškambaru mirdzēšanu un kriptogēnu insultu. Pirmkārt, subklīniska priekškambaru mirdzēšana, iespējams, ir atbildīga par daudz vairāk kriptogēnas insultu gadījumu, nekā iepriekš zināms. Otrkārt, ilgtermiņa sirds uzraudzība var būt vajadzīga, lai identificētu pacientus, kam ir šī problēma. (Vidējais laiks, kurā tika veikts implantējams monitorings pirms pētījuma sākšanas, pirms apātijas fibrillācijas bija 84 dienas.)
Šis pētījums neapšaubāmi neuzrāda, ka visiem šiem pacientiem ir bijusi atbildība par kritizējošo insultu un ka prettraukļojošo zāļu lietošana uzlabotu to rezultātus.
Ilgtermiņa randomizēti iznākšanas pētījumi būs nepieciešami, lai galīgi parādītu šīs lietas. Bet mēs zinām, ka cilvēkiem ar kriptogēnu insultu ir augsts recidivējošā insulta risks, ka pretiekaisuma fibrillācija ievērojami palielina insulta risku un ka prettraukšanas terapija ievērojami samazina insulta risku priekškambaru mirdzēšanas gadījumā. Ņemot vērā šos faktus, 97% pacientu CRYSTAL-AF pētījumā, kuriem tika konstatēta subklīniska priekškambaru fibrilācija, viņu ārsti tika novietoti prettraukšanas līdzekļiem .
Ilgtermiņa sirds uzraudzība
Balstoties uz to, ko mēs zinām šodien, pacientiem, kam ir bijis kriptogēns insults, ilgtermiņa sirds uzraudzība būtu jāņem vērā vismaz tad, ja viņu ārsti mainītu ieteikumu par ārstēšanu, pamatojoties uz šādas uzraudzības rezultātiem.
Ilgstoša sirds uzraudzība ir diezgan iespējama ikdienas klīniskajā praksē. Valkājamos sirdsdarbības monitorus tagad var lietot ne ilgāk kā 30 dienas, bet monitoringa ilgums ir konstatēts, ka ievērojama daļa pacientu, kuriem ir subklīniska priekškambaru mirdzēšana. Un klīniskai lietošanai ir pieejami ilgstoši implantējamie sirds monitori - tie, kas tiek izmantoti CRYSTAL-AF pētījumā, kā arī ļoti mazi "nākamās paaudzes" modeļi.
Ja jums vai mīļajam ir bijis kriptogēns insults, un, ja ārsts mainītu terapiju atkarībā no tā, vai ir diagnosticēta priekрaku fibrilācija vai nav, tad jums vajadzētu runāt ar ārstu par ilgstošu sirds monitoringu.
Avoti:
CRYSTAL-AF pētījuma rezultāti. Starptautiskā insultu konference (ISC) 2014. Kopsavilkums LB11. Piedāvāts 2014. gada 14. februārī.
Liao J, Khalid Z, Scallan C, et al. Neinvazīva sirds kontrole, lai atklātu paroksizmālu priekškambaru mirdzēšanu vai plandas pēc akūtas išēmijas insulta: sistemātiska pārskatīšana. Stroke 2007; 38: 2935.
Hylek EM, Go AS, Chang Y, et al. Perorālās antikoagulācijas intensitātes ietekme uz insulta smaguma pakāpi un mirstību priekškambaru mirdzēšanas gadījumā. N Engl J Med 2003; 349: 1019.