Medicīnas dokumentācija ir būtiska medicīnas kodētāja darbam . Viena no medicīnas kodēšanas galvenajām pienākumiem ir pārveidot informāciju medicīniskajos dokumentos uz diagnostiku un norēķinu procedūru kodiem. Kad kodē ārsta piezīmes, ir svarīgi nekad neuztvert. Ja neesat pārliecināts vai neskaidrs, vienmēr sazinieties ar ārstu.
Pastāv divu veidu ārstu dokumenti, kas palīdz medicīnas kodētājam kodēt ir biroja piezīmes un operatīvās piezīmes.
- Biroja piezīmes sastāv no pacienta apmeklējuma iemesla, simptomiem, slimībām un diagnozēm, ārsta konstatējumiem, ārstēšanas plānam un pārraudzības plānam.
- Operatīvās piezīmes sastāv no pirmsoperācijas diagnostikas, pēcoperācijas diagnostikas, veiktajiem pakalpojumiem un procedūrām, un aprakstu par visu, kas noticis pirms procedūras, tā laikā un pēc tās.
Nosakot dokumentāciju, pārliecinieties, ka visi ārsta rakstītie piezīmi atbalsta diagnozi un procedūras. Arī pārliecinieties, ka diagnoze nodrošina medicīnisko nepieciešamību procedūrās, kas uzskaitītas piezīmēs.
Piešķirt ICD-10 kodus un CPT kodus
Medicīnas kodētājam ir jānosaka kodi diagnozei un procedūrām, kas dokumentētas pacienta ierakstos.
Diagnostikas kodi
Diagnostikas kodi ir piešķirti no Starptautiskās Slimību klasifikācijas (ICD) grāmatas. Pašreizējais izdevums ir ICD-10 . ICD-10 2015. gada 1. oktobrī ieviesa Medicare un Medicaid pakalpojumu centrus (CMS), aizstājot ICD-9.
Pakalpojumiem, kas sniegti līdz 2015. gada 1. oktobrim, jāiemaksā ICD-9 kodi, pat ja par pakalpojumiem netiek iekasēta maksa tikai pēc 2015. gada 1. oktobra. Pēc 2015. gada 1. oktobrī sniegtajiem pakalpojumiem pēc ICD-10 ieviešanas 2015. gada 1. oktobrī jāsamaksā ICD -10 kodi.
Procedūras kodi
Procedūras kodi ir piešķirti no pašreizējās procesuālās terminoloģijas (CPT) grāmatas, ko nosaka Amerikas Medicīnas asociācija (AMA).
CPT grāmatā ir uzskaitīti CPT kodi , saskaņošanas procedūra un definīcijas, ko izmanto ārsti, ambulatorās slimnīcas un ambulatorās ķirurģijas centri (ASC). Slimnīcu stacionārās procedūras nav uzskaitītas CPT grāmatā. Šie kodi ir atrodami ICD-10-PCS grāmatā, kas aizstāj ICD-9 3. sējumu.
Esiet informēts par kodēšanas vadlīnijām
- Apmeklējiet AMA vietni. Vietne nodrošina kodēšanas rokasgrāmatas papildinājumus, izbeigšanos, atjauninājumus un pārskatīšanu. AMA tīmekļa vietne palīdz kodētājiem saglabāt savas profesionālās zināšanas un prasmes, piedalīties pasākumos, kas palīdz attīstīt un uzturēt kodēšanas kompetenci, iepazīties ar vadlīnijām un noteikumiem un iegūt informāciju, lai uzlabotu viņu darba kvalitāti. AHIMA un AAPC arī ir tīmekļa vietnes, kas regulāri sniedz medicīnas kodēšanas programmām savlaicīgu, detalizētu un aktuālu informāciju.
- Iegūstiet CMS kodēšanas atjauninājumus. CMS katru gadu publicē atjauninājumus CMS vietnē. Tajā ir arī pakalpojumu sniedzēja resursi, statūti un noteikumi, kā arī Medicare informācija, kas attiecas uz pakalpojumu sniedzēju. Medicare pārvadātāji ir arī lielisks regulāru atjaunināšanas izmaiņu avots. Kodētāji var piereģistrēties saraksta sarakstos.
- Tīkls ar citiem kodētājiem. Kodēšana ir tik liela platība, viens kodētājs nevar zināt visu, kas jāzina par kodēšanu. Dažreiz programmētāji sastopas situācijās, kad viņiem nepieciešama papildu palīdzība. Kodētāji var būt lielisks resurss, kas bieži vien ir labākais resurss viens otram. Lai gan kopīga informācija ir būtiska, svarīgi ir rūpēties par to, kāds padoms vai palīdzība tiek pieņemta. Kodēšanas forumi ir viena no jomām, lai apturētu to. Ikviens var atbildēt uz jautājumiem par kodēšanas forumiem, kas varētu izraisīt kodētāja pārkāšanos kodēšanas noteikumos.
- Izlasiet CPT instrukcijas. CPT koda rokasgrāmatā ir īpaši norādījumi, lai palīdzētu programmētājiem ar visu atbilstošo informāciju par kodēšanu, piemēram, kā atrast kodus, kodu kategorijas, kodu aprakstus, kādus kodus var ieturēt kopā un kādus kodus var iekasēt atsevišķi.