Atšķirības starp iesaistītajiem un neiesaistītajiem medicīnas pakalpojumu sniedzējiem
Uzziniet par atšķirībām starp dalībniekiem (par) un nepiederošajiem (bez par) pakalpojumu sniedzējiem. Veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējs var izvēlēties slēgt līgumus ar apdrošināšanas sabiedrībām un citiem maksātājiem, taču viņu uzņēmējdarbībai un viņu pacientiem ir ieguvumi un trūkumi.
Piedalīšanās (Par) pakalpojumu sniedzēji
"Par vai iesaistītie pakalpojumu sniedzēji ir ārsti vai citi veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēji, kam ir vienošanās ar konkrētu apdrošināšanas maksātāju. Šie līgumi nosaka dalības noteikumus gan maksātājam, gan pakalpojuma sniedzējam.
Ir daži sekas attiecībā uz iesaistītajiem pakalpojumu sniedzējiem, kas noslēdz līgumu vai līgumu ar apdrošināšanas maksātājiem. Vissvarīgākais ir tas, ka pakalpojumu sniedzējiem ir jāievēro daži maksātāja noteiktie noteikumi:
Pacientu aprūpes pakalpojumi
Vienošanās starp pakalpojumu sniedzēju un maksātāju pacientu aprūpes pakalpojumu daļā ietver informāciju par medicīniskās nepieciešamības un lietošanas vadību. Katram maksātājam var būt sava medicīniskās nepieciešamības definīcija, pamatojoties uz standarta definīciju: "Īpaši atsaucoties uz pakalpojumiem, ārstēšanu, priekšmetiem vai saistītām darbībām, kas ir nepieciešamas un piemērotas, pamatojoties uz medicīniskiem pierādījumiem un medicīniskās aprūpes standartiem, lai diagnosticētu un / vai ārstētu slimība vai ievainojums vai ārstēšana, pakalpojumi vai darbības, kas uzlabos pacienta veselību vai ka tā trūkums kaitēs pacientam. "
Lietošanas vadības prasības norāda vadlīnijas pirmsertifikācijas iegūšanai, iepriekšējai izsniegšanai vai citai prasībai, kas paredzēta, lai nodrošinātu pacientu kvalitāti un izmaksu kontroli.
Pacienta atbildība
Visi maksātāji pieprasa, lai pacients būtu atbildīgs par daļu sava medicīnisko rēķinu. Šī pacienta atbildība tiek apmaksāta ar atskaitāmo pabalstu, samaksu un kopapdrošināšanas summu. Vienošanās starp maksātāju un iesaistīto pakalpojumu sniedzēju arī norāda, ka pakalpojuma sniedzējam ir jāveic visi mēģinājumi apkopot pacienta atbildību.
Norēķinu prasības
Norēķinu prasības var atšķirties atkarībā no pakalpojumu sniedzēja un noteikumiem, kas norādīti iesaistītajā pakalpojumu sniedzēja līgumā. Šīs prasības precizē informāciju par kodēšanas informāciju, prasījumu apstrādi, prasību veidlapu informāciju, savlaicīgu iesniegšanu, medicīnisko dokumentāciju un dokumentāciju, pārsūdzības vadlīnijas un atlīdzību.
Lēmums par to, vai piedalīties pakalpojumu sniedzējam ir vai nav, būs atkarīgs no maksātāja un cik veiksmīgi tas būs, lai sasniegtu organizācijas mērķus.
Neiesaistītie (nepiederošie) pakalpojumu sniedzēji
Pretēji vai neiesaistītie pakalpojumu sniedzēji ir ārsti vai citi veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēji, kas, atšķirībā no iesaistītajiem pakalpojumu sniedzējiem, nav vienojušies noslēgt līgumu ar konkrētu apdrošināšanas maksātāju. Tos var arī saukt ārpus tīkla pakalpojumu sniedzējiem .
Galvenā atšķirība starp iesaistītajiem un neiesaistītajiem pakalpojumu sniedzējiem ir nenoteiktība. Pakalpojumu sniedzēji, kuri izvēlas nepiedalīties, negarantē, ka viņi saņems maksājumu no apdrošināšanas maksātāja.
Pacienta parakstīšana ar pabalstu piešķiršanas veidlapu
Pabalstu veidlapas piešķiršana ir forma, kas ļauj pacienta veselības apdrošināšanas uzņēmumam veikt saņemtos ārstēšanas maksājumus tieši ārstam, medicīniskajai praksei vai slimnīcai.
Kaut arī pabalstu piešķiršana nav garantija, ka maksātājs atmaksās pakalpojumu sniedzējam bez maksas, pakalpojumu sniedzējs var saņemt maksājumus par kopējām izmaksām. Neiesaistītiem pakalpojumu sniedzējiem nav pienākuma koriģēt vai atlaist jebkuru daļu no kopējām izmaksām, jo tiem nav noslēgts līgums.
Iespējams, ka daži izņēmumi ir paredzēti īpaši tiem pakalpojumu sniedzējiem, kuri izvēlas pieņemt uzdevumu Medicare slimniekiem. Medicare pieprasa, lai bez maksas pakalpojumu sniedzēji, kuri pieņemtu uzdevumu, pieņemtu nepārskaitāmu pieļaujamo maksājumu kā pilnīgu maksājumu.
Vēl viens trūkums ir tas, ka pakalpojumu sniedzējs nav tāds pats, ka apdrošinātājs mudina pacientus izmantot tikai iesaistītos pakalpojumu sniedzējus. Tas var ierobežot pakalpojuma sniedzēju, jo potenciālais pacientu skaits ir tāds, ka tie var zaudēt līdzdalību sniedzējiem.