Top 10 iemesli prasību atteikums

Izpratne par iemesliem, kāpēc apdrošinātāji atsakās no medicīniska rakstura apgalvojumiem, var palīdzēt ierobežot atteikumu skaitu, ko jūsu medicīnas iestāde saņem. Vienīgais veids, kā tos novērst, ir apzināties, kas viņi ir.

1 -

Nepareiza pacienta identifikatora informācija

Ir svarīgi iesniegt medicīnisko prasību ar precīzu pacienta identifikatora informāciju. Bez šīs atbilstošās informācijas veselības apdrošināšanas plāns nevar identificēt pacientu, lai veiktu maksājumu, vai pieteikuma informācija tiek piemērota attiecīgajam pacienta veselības apdrošināšanas kontam.

Dažas no visbiežāk pieļautajām kļūdām, kas var izraisīt prasību noraidīt nepareizas pacienta identifikatora informācijas dēļ, ir šādas:

• Abonenta vai pacienta vārds ir uzrakstīts nepareizi
• Parakstītāja vai pacienta dzimšanas datums prasībā neatbilst dzimšanas datumam veselības apdrošināšanas plānu sistēmā
• Pieprasījumā trūkst abonenta numura vai nav derīgs
• Abonentu grupas numurs ir pazudis vai nederīgs

2 -

Pārklājums izbeigts

Apdrošināšanas pabalstu pārbaude pirms sniegtajiem pakalpojumiem var brīdināt medicīnas iestādi, ja pacienta apdrošināšanas segums ir aktīvs vai ir beidzies. Tas ļaus jums saņemt aktuālāku apdrošināšanas informāciju vai identificēt pacientu kā pašapmaksu.

3 -

Nepieciešama iepriekšēja atļauja vai iepriekšēja apstiprināšana

Daudziem pakalpojumiem, kurus uzskata par saistītiem ar ārkārtas gadījumiem, var būt nepieciešama iepriekšēja atļauja. Lielākajai daļai apdrošināšanas maksātāju ir ierasts pieprasīt iepriekšēju atļauju dārgiem radioloģijas pakalpojumiem, piemēram, ultraskaņas, CT un MRI. Dažām ķirurģiskām procedūrām un stacionārajiem uzņemšanas gadījumiem var būt nepieciešama iepriekšēja atļauja.

Pacientam, kuram nepieciešama iepriekšēja atļauja, pacientiem, kuriem tiek sniegti pakalpojumi, tiek liegta iespēja. Pakalpojumi netiek liegti, ja sniegtie pakalpojumi tiek uzskatīti par neatliekamu medicīnisko palīdzību. Pakalpojuma sniedzējs var mēģināt iegūt retro atļauju 24-72 stundu laikā pēc pakalpojumu saņemšanas, atkarībā no apdrošināšanas maksātāju norādījumiem.

Vairāk

4 -

Pakalpojumi, kas ir izslēgti vai nav iekļauti

Izslēgšana vai neaptvertie pakalpojumi attiecas uz dažiem medicīnas biroja pakalpojumiem, kas ir izslēgti no pacienta veselības apdrošināšanas seguma. Pacientiem par šiem pakalpojumiem būs jāmaksā 100 procenti.

Tas ir vēl viens iemesls, kāpēc pirms pakalpojumu sniegšanas ir svarīgi sazināties ar pacienta apdrošināšanu. Klientu apkalpošana ir slikta, lai paciestu rēķinu par neapmaksātām maksām, neinformējot viņus par to, ka viņi var būt atbildīgi par maksu pirms to veikšanas.

5 -

Medicīnisko dokumentu pieprasījums

Daži veselības apdrošināšanas plāni var pieprasīt medicīnisko uzskaiti, ja prasībai ir nepieciešama papildu dokumentācija, lai izlemtu prasību. Medicīniskais ieraksts ietver, bet ne tikai:

• Pacienta medicīniskā vēsture
• Pacienta fiziskās atskaites
• Ārstu konsultāciju ziņojumi
• Pacientu izdalīšanās kopsavilkumi
• Radioloģijas ziņojumi
• Operatīvie ziņojumi

6 -

Pabalstu saskaņošana

Pabalstu atteikumu koordinēšana varētu ietvert:

• Cita apdrošināšana ir primāra
• Trūkst EOB ( priekšrocību aprēķins )
• Dalībnieks nav atjauninājis apdrošinātāju ar citu apdrošināšanas informāciju

Pabalstu saskaņošana ir termins, ko izmanto, ja pacientam ir divi vai vairāki veselības apdrošināšanas plāni. Noteikumi piemērojami, lai noteiktu, kurš veselības apdrošināšanas plāns maksā primāro, sekundāro vai terciāro. Ir vairākas vadlīnijas, lai noteiktu, kādā kārtībā medicīnas iestādē jāuzrāda katrs veselības apdrošināšanas plāns.

Vairāk

7 -

Rēķina atlīdzības pārvadātājs

Ja prasījums ir kodēts kā autoavārijs vai nelaimes gadījums darbā, daži pārvadātāji atsakās maksāt, kamēr auto apdrošināšanas vai darba ņēmēja kompensācijas pārvadātājs nav iekasējis samaksu.

Ar negadījumiem saistītu pakalpojumu gadījumā vienmēr jāuzrāda šāda civiltiesiskās atbildības apdrošināšana:

1. Mehānisko transportlīdzekļu vai Auto apdrošināšana bez vainas, politikas vai Med Pay
2. Darba ņēmēju kompensācijas apdrošināšana
3. Mājas īpašnieka apdrošināšana
4. Apdraudējums
5. Uzņēmumu atbildības apdrošināšana

8 -

Trūkstošie vai nederīgie CPT vai HCPCS kodi

Lai medicīniskās norādes pareizi apstrādātu, ir standarta kodi, kurus izmanto, lai identificētu pakalpojumus un procedūras. Šī kodēšanas sistēma tiek saukta par kopējās procedūras kodēšanas sistēmu Healthcare (HCPCS un izteikti "hicks cērtes").

Pārliecinieties, vai jūsu medicīniskie kodētāji ir atjaunināti, izmantojot HCPCS kodus. Periodiski tiek atjauninātas HCPCS kodu izmaiņas, jo tiek izstrādāti jauni kodi jaunām procedūrām un pašreizējie kodi tiek pārskatīti vai noraidīti.

Vairāk

9 -

Savlaicīga iesniegšana

Esi informēts par savlaicīgu iesniegšanas termiņu katram apdrošināšanas pārvadātājam. Daži savlaicīgi iesniegšanas termiņi ir šādi:

• United Health Care: savlaicīgi iesniegšanas ierobežojumi ir norādīti pakalpojumu sniedzēja līgumā
• Cigna: ja vien netiek piemērots valsts likums vai cits izņēmums -
  1. Iesaistītajiem veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējiem ir trīs (3) mēneši (90 dienas) pēc dienesta datuma.
  2. Ārpakalpojuma sniedzējiem ir seši (6) mēneši (180 dienas) pēc dienesta datuma.
• Aetna: ja vien netiek piemērots valsts likums vai cits izņēmums -
  1. Ārstiem 90 dienu laikā no dienesta dienas ir jāiesniedz maksājuma pieprasījums.
  2. Slimnīcām ir viens gads no dienesta dienas, lai iesniegtu prasību par samaksu.
• TRICARE: Prasības jāiesniedz viena gada laikā pēc dienesta datuma.

10 -

Nav iesnieguma par failu

Dažas procedūras prasa, lai pacients saņem atgriezenisko saiti no ģimenes ārsta, pirms tiek sniegti pakalpojumi.