Vai cilvēkiem, kuriem ir piemērota plaušu vēža skrīnings?

Argumenti par un pret plaušu vēža skrīningu

Ja pēdējos gados esat skatījies ziņas, jūs, iespējams, dzirdējāt dažas debates par plaušu vēža skrīningu. Vispirms tika apspriests, vai Medicare jāaptver plaušu vēža TT pārbaude tiem, kuri atbilst noteiktiem kritērijiem. 2015. gada februārī šis lēmums tika izbeigts, jo tagad Medicare šo pārbaudi. Argumentu pamatā bija secinājums - lielā medicīniskā pētījumā, ko sauc par nacionālo plaušu vēža skrīninga izmēģinājumu, zemu devu CT (LDKŠ) skrīnings varētu samazināt plaušu vēža nāves gadījumus par 20 procentiem jeb 18 000 ASV pilsoņiem katru gadu.

Viss šķiet labi, tomēr 2016. gada pētījumā konstatēts, ka mazāk nekā puse ģimenes ārstu piekrita, ka plaušu vēža skrīnings ir laba ideja, un daudzi nezināja par konkrētiem ieteikumiem. Turklāt daudzi no šiem ārstiem turpina pasūtīt krūšu kurvja rentgenstarus kā skrīninga testu plaušu vēža ārstēšanai. Tas, savukārt, ir radījis kopīgu jautājumu:

"Kāpēc mans ārsts neuzrāda testu, kas varētu glābt manu dzīvību?"

Kādi ir argumenti par un pret plaušu vēža skrīningu, un kādas organizācijas atbalsta šos argumentus? Apskatīsim šīs pozīcijas un salīdzināsim plaušu vēža skrīningu ar citiem pieejamajiem vēža skrīninga testiem.

* Medicare tagad aptver plaušu vēža skrīningu tiem, kuri vecumā no 55 līdz 77 gadiem, kuri turpina smēķēt vai atmest pēdējos 15 gadus, un ir nomierinājuši vismaz 30 iepakošanas gadus. Skrīningam ir nepieciešams ārsta paraksts (vai ārsts, kas ir kvalificēts) un pieprasa, lai personai, kas tiks pārmeklēta, tiekoties ar savu ārstu, lai saņemtu padomu, piedalīties kopīgā lēmumu pieņemšanas vizītē, pirms tiek uzrakstīts pasūtījums.

Kas gūst labumu no plaušu vēža skrīningu?

Pēc vairāku gadu ilga bez plaušu vēža efektīvas skrīninga pārbaudes, Nacionālā plaušu vēža skrīninga izmēģinājuma pētījums (NLST) atklāja, ka zemas devas CT (LDKŠ) skrīnings var glābt dzīvību starp cilvēkiem, kas atbilst noteiktiem kritērijiem. Cilvēkiem, kas atbilst šiem kritērijiem, ikgadēja LDCT izmeklēšana var samazināt plaušu vēža nāves gadījumus par 20 procentiem - skaitli, kas katru gadu pārvēršas desmitiem tūkstošu amerikāņu.

Pamatojoties uz pētījumu rezultātiem, ASV Preventīvā darba grupa (USPSTF) ir ieteikusi pārbaudīt:

• Pieaugušie vecumā no 55 līdz 80 gadiem, kuriem ir 30 gadu ilgas smēķēšanas vēstures, un
• Pēdējos 15 gados turpiniet smēķēt vai atmest smēķēšanu

Skrīninga pārbaude var būt piemērota arī citiem cilvēkiem, piemēram, tiem, kuri ir pakļauti azbesta iedarbībai, tuberkulozes anamnēzei, radonam , BRCA2 gēnu mutācijām un citiem apstākļiem.

Iemesli, kas jāraizē Par LDCT plaušu vēža skrīningu

• Šobrīd vismaz 40 procenti cilvēku, kam ir plaušu vēzis, tiek diagnosticēti, kad slimība jau ir sasniegusi 4. pakāpes plaušu vēzi .
• Kopumā 5 gadu plaušu vēža izdzīvošanas rādītājs ir nedaudz vairāk par 17 procentiem.
• Ja plaušu vēzis ir konstatēts agrāk, izdzīvošana ir lielāka.
• Citas skrīninga formas, kas līdz šim ir novērtētas, piemēram, krūškurvja rentgena un kodola celmija , nav atrasta, lai samazinātu nāvi.
• Plaušu vēzis ir galvenais vēža izraisīto nāves gadījumu iemesls gan vīriešiem, gan sievietēm Amerikas Savienotajās Valstīs. Tas iznīcina krūts vēzi gandrīz divreiz vairāk sieviešu.
• Nesen tika arī konstatēts, ka daži smēķētāji, kam ir LDCT skrīnings, ir lielāka iespēja atmest, nekā tad, ja viņiem nebūtu veikts tests. Lai gan ir par agru teikt, zināšanas par citām smēķēšanas izraisītām slimībām liecina, ka, palielinot plaušu vēža skrīningu, tas var samazināt sirds slimību, HOPS un citu risku.

• Medicare saņēmēju vidū tiek uzskatīts, ka ikgadēja LDCT izmeklēšana varētu vairāk nekā dubultot plaušu vēža agrīnās stadijas diagnozes procentu (Kā ātrs salīdzinājums, pirmā stadijas nesamērošā plaušu vēža 5 gadu izdzīvošanas rādītājs ir 60 līdz 80 procenti. Attiecībā uz 2. posmu tā ir No 40 līdz 50 procentiem. Attiecībā uz 4. posmu tas ir mazāks par 5 procentiem.) Tiek uzskatīts, ka šajā pārbaudē tiks identificēti 54 000 papildu plaušu vēža gadījumu (32 000 jau agrīnā stadijā).
• Ja skrīninga vadlīnijas tiek īstenotas nekavējoties un ja visi, kas atbilst skrīninga kritērijiem, tiktu pakļauti skrīningu, katru gadu varētu tikt izglābti 18 000 dzīvību.

Iespējamās problēmas, kas saistītas ar skrīningu

Jebkurā skrīninga pārbaudē ir dažas problēmas. Daudzi no jums, iespējams, zina kādu, kam bija bail no mammogrammas - tikai dzirdēt, ka tas bija tikai bailes. Dažas problēmas ar plaušu vēža skrīningu var būt:

• Kļūdaini pozitīvi
• Viltus negatīvi
• Pārmērīga diagnoze
• Radiācijas ekspozīcija

Kad ir ietverta plaušu vēža skrīnings?

Amerikas Savienoto Valstu profilaktiskā darba grupa (USPSTF) ieteica plaušu vēža skrīningu kā B pakāpes procedūru. Saskaņā ar Affordable Care Act (ACA) privātiem apdrošinātājiem ir jāaptver pārbaudes procedūras ar B vai augstāku pakāpi (sk. Zemāk). Tas ir spēkā 2015. gada janvārī. Skrīnings ir iekļauts Enerģētikas departamentā Veterānu lietu departamentā (pateicoties, jo veterāniem ir paaugstināts plaušu vēža risks) un citi.

Kas par Medicare?

Aprīlī Medicare Pierādījumu izstrādes un pārklājuma padomdevēju komiteja (MEDCAC) balsoja pret to, ka saņēmējiem tiek veikta LDCT plaušu vēža skrīninga pārbaude, citiem vārdiem sakot, tā nav uzskatāma par "būtisku veselības ieguvumu" bez izmaksām. Iemesls ir tāds, ka viņi nav pārliecināti, ka ieguvumi atsver kaitējumu šai populācijai. Atšķirībā no privātiem apdrošinātājiem Medicare pabalsti nav ietverti Likumā par pieejamu aprūpi . Galīgais lēmums netiks pieņemts līdz 2015. gada februārim.

Kas atbalsta plaušu vēža skrīningu?

Ātrā tīmekļa pārskati atrod šādas organizācijas, lai atbalstītu plaušu vēža skrīningu (ir pret Medicare lēmumu :)

• Amerikas medicīnas asociācija (AMA)
• Amerikas Radioloģijas koledža (ACR)
• Plaušu vēža alianse (LCA) - LCA ir iesniegusi oficiālu pieprasījumu noteikt valsts mērogu plaušu vēža skrīninga noteikšanai.
• Amerikas Savienoto Valstu profilaktisko pakalpojumu darba grupa (USPSTF)
• Amerikas klīniskās onkoloģijas biedrība
• Amerikas vēža biedrība (ACS)
• Torakaru ķirurgu biedrība (STS)
• Daudzi senatori un valsts pārstāvji

Kurš neatbalsta plaušu vēža skrīningu

Sākot ar 2016. gada oktobri, Amerikas ģimenes prakses akadēmija apgalvo, ka ir pietiekami daudz pierādījumu, lai noteiktu vai pret skrīningu.

Argumenti / pretpasākumi, lai atbalstītu plaušu vēža skrīningu - salīdzinot ābolus ar āboliem

• Uz pierādījumiem balstīta medicīna . Plaušu vēža skrīnings ir pierādīts caur uz pierādījumiem balstītas zāles, lai glābtu dzīvības. Nesen veiktā pētījumā teikts, ka krūts vēža skrīnings nav. Nesenajā pētījumā "PLos One" tika konstatēts, ka mammogrammas skrīnings sievietēm vecumā no 50 līdz 69 gadiem ir neliela ietekme uz mirstību un maznozīmīga ietekme uz sievietēm vecumā virs 70 gadiem. Paredzams, ka plaušu vēža skrīnings ievērojami mazinās plaušu vēža izraisīto nāvi Medicare vecuma grupa. Neskatoties uz to, Medicare maksā par mammogrammām, bet par plaušu vēža skrīningu nemaksā.
• Izmaksu iznākums . Izmaksas, kas saistītas ar plaušu vēža skrīningu Medicare saņēmējiem, ir ievērojamas, taču tas nozīmē aptuveni 3 ASV dolārus mēnesī vienam saņēmējam. Medicīnas līdzekļu saņēmēju krūts vēža skrīninga izmaksas ir aptuveni $ 2,50 mēnesī. Ņemiet vērā, ka 3 mēnešu maksa par plaušu vēža skrīningu ietver arī pēcpārbaudi (piemēram, lai meklētu nepatiesus pozitīvus datus), bet 2,50 ASV dolāri mēnesī par krūts vēža skrīningu neietver pēcpārbaudes un procedūras. Aplūkojot citus skaitļus citos pētījumos, domājams, ka Medicare izmaksā 2 miljardus ASV dolāru gadā, lai piedāvātu plaušu vēža skrīningu salīdzinājumā ar 1,08-1,36 miljardiem mammogrammu. Uzskata, ka gan sieviešu, gan vīriešu ieguvēji varētu gūt labumu no plaušu skenēšanas, bet lielāko daļu laika tikai sievietes saņem mamogrāfijas. Es neievadīšos ārstēšanas izmaksās. Skrīnings, protams, palielinātu plaušu vēža operāciju skaitu, jo agrīnās stadijas diagnozes ir palielinājušās, un, protams, ir dārgāk segt izmaksas par vēža pārdzīvojumu un pēcpārbaudes nekā nāvi. Mēs varētu nosvērt izmaksas par šo agrīnās stadijas plaušu vēža ārstēšanu ar izmaksām, kas saistītas ar plaušu vēža pārvarēšanu vēlīnā stadijā un briesmām, kas saistītas ar mūža beigām, bet es labprātāk to neuzkāpšu. No gultas nav salīdzinājuma. Jā, esmu redzējis sāpes, jo cilvēki atgūstas no ķirurģiskas operācijas, bet tas pales salīdzinājumā ar mūža beigām sāpēm ar kaulu metastāzēm un elpas trūkumu.
• Arguments koncentrēties uz smēķēšanas atmešanu . Jā, tas ir svarīgi, tomēr tas nepalīdzēs tiem, kas ir kandidāti skrīningu, kuri pametuši pēdējos 15 gadus. Interesanti ir vēlreiz atzīmēt, ka, kā jau minēts iepriekš, skrīnings dažiem cilvēkiem uzlabo smēķēšanas atmešanas rādītājus (un efektīvāk, pamatojoties uz skaitļiem, nevis uz programmām un līdzekļiem, kas mums pieejami). Bet ļoti svarīgi - ja mēs izturamies pret riskam pakļautiem cilvēkiem no plaušu vēža vienlīdzīgi tiem, kuriem ir citu vēža risks, mums ir jādara viena no divām lietām. Vai nu Medicare jāaptver LDCT skrīnings ar plaušu vēzi, vai arī tāda pati veida diskriminācija pret cilvēkiem, kuriem ir citu vēža skrīninga veidu risks. Piemēram, ja Medicare dod priekšroku maksāt par smēķēšanas atmešanu, nevis plaušu vēža skrīningu, tad loģiski izriet, ka viņam būtu jāmaksā, lai izglītotu sievietes, lai barotu ar bērniem barošanu ar krūti, nevis maksāt par mammogrammām. Tas arī novestu pie tā, ka Medicare būtu jākoncentrējas uz veicināšanu, nevis uz colonoskopiju, jo resnās zarnas vēzis dažos gadījumos ir saistīts ar mazkustīgu dzīvesveidu. (Jā, es esmu smieklīgs, bet ir svarīgi turpināt salīdzināt ābolus ar āboliem, un šis lēmums mani uztrauc, ka lēmumā var būt nozīme plaušu vēža aizspriedumiem .) Viņa pasaules vēstures klasē šogad ir viens no maniem bērniem tika uzdots šis jautājums. "Kāda bija sliktākā vieta, kā būt vergs?" Atbilde bija Karību jūras reģionā, jo tā vietā, lai barotu un rūpējoties par vergu, bija lētāk "izmantot viņu" un nopirkt citu. Kādu iemeslu dēļ šī doma turpināja aizmirst, kad es to izdziedēju.
• Kļūdaini pozitīvi - Jā, plaušu vēža skrīnings rada kļūdaini pozitīvus rezultātus. Tā arī krūts vēža skrīnings. Nepatiesi pozitīvi ir novēroti līdz 25% cilvēku, kam tiek veikta plaušu vēža skrīnings, un kas prasa papildu skenēšanu un dažreiz invazīvas procedūras. Pacientu, kuriem 10 gadus ilga mammogramma pēc gada, maldinošu pozitīvu gadījumu skaits bija 50 līdz 60%. Turklāt 90 000 pacientu, kam mammogrammas skrīnings tika novērots 25 gadus, 22% tika pārsniegti diagnozei vai ārstēti ar nevajadzīgu terapiju. Tomēr mamogrāfija ir Medicare paredzētais pabalsts, bet plaušu vēža skrīnings nav tāds, kā tiek uzskatīts, ka kaitējums (kļūdaini pozitīvi, pārāk diagnozi) var pārsniegt ieguvumus (par 20% lielāku izdzīvošanas rādītāju). Vai MEDCAC paredz, ka tai būs jācīnās pret stresam no rozā, ja viņi apstrādātu ābolus kā ābolus un atsakās segt mammogrammus, jo ir kļūdaini pozitīvi riski?
• Radiācijas ekspozīcija - mēs esam uzzinājuši, ka medicīniskās radiācijas iedarbība nav bez riska.
• USPSTF B pakāpe - Amerikas Savienoto Valstu preventīvā darba grupa izsniedz "pakāpes", kuras aplūko ieguvumus, sniedzot pakalpojumus pacientiem. B pakāpe nozīmē, ka USPSTF iesaka pakalpojumu, jo ir liela pārliecība, ka tīrais ieguvums ir mērens vai ka ir neliela pārliecība, ka tīrais ieguvums ir mērens vai būtisks. Attiecībā uz plaušu vēža skrīningu LDCT skrīnings tiek klasificēts kā B klase attiecīgiem pacientiem, kā aprakstīts iepriekš. Krūts vēža skrīnings caur mammogrāfiju tiek uzskatīts par B pakāpi sievietēm ik pēc 1 līdz 2 gadiem pēc 40 gadu vecuma sasniegšanas.
• Arguments par to, ko mēs esam iemācījušies no prostatas vēža skrīnings. Vēl viens arguments internetā ir tāds, ka mums vajadzētu būt piesardzīgiem attiecībā uz plaušu vēža skrīningu, kā piemēru izmantot prostatas vēža skrīninga piemēru. Gadiem ilgi vīrieši tiek mudināti uz prostatas vēža skrīningu, un PSA testi ir kļuvuši par mājsaimniecības vārdu. Daudzu pētījumu Cochrane pārskatā ir noskaidrots, ka prostatas vēža skrīnings nesamazina prostatas vēža specifisko mirstību (nāvi) vai vispārējo mirstību. Turklāt kaitējums (no pārmērīgas diagnozes un pārtēriņa) tika novērtēts kā izplatīts un mērens. 5 gadu izdzīvošanas rādītājs priekšdziedzera vēzim ir 99%. Vai šis salīdzina ābolus ar āboliem?
• Pacienti ir zinoši . Sakot, ka viņi nav pārliecināti, ka ieguvumi pārsniedz šo iedzīvotāju risku, Medicare liedz pacientiem tiesības pieņemt izglītoti lēmumi - lēmumi, kas bieži tiek pieņemti ar ārsta palīdzību, kas savukārt var palīdzēt pacientiem, kas vēlas sākt skrīningu nosver riskus un ieguvumus viņu konkrētajai veselībai un situācijai. Cilvēkiem ir jāpieņem šie lēmumi katru dienu, no kuriem daži var būt ļoti svarīgi veselīgam dzīvē, piemēram, laba riepu izmantošana jūsu automašīnai.
• Nabadzīgie kļūs nabadzīgāki (vai mirs), un bagāti būs bagātāki (vai dzīvo). DT skenēšanas skrīninga izmaksas atšķiras, taču kopumā tās ir robežās no 350 USD. Daži cilvēki no Medicare var atļauties pats samaksāt šo summu, bet citi to nevar. Pētījumi atklājuši, ka cilvēkiem retāk tiek veikta skrīninga pārbaude slimības agrīnai diagnosticēšanai, kad viņiem tas ir jāmaksā no kabatas, un jo īpaši, ja izmaksas prasītu atteikties no kaut kā cita, piemēram, pārtikas.
• Taisnīgums. Šķiet, ka ir netaisnība, kas balstīta uz iepriekš minētajām piezīmēm, ka pret tiem, kas ir pakļauti plaušu vēža riskam, netiek piemēroti vienlīdzīgi. Kā sacīja Martins Luters Kings, " netaisnība jebkurā vietā apdraud taisnīgumu visur ." Kādi citi draudi skar mūsu pilsoņu veselības aprūpi?

Apkopojot to un nākamos soļus

Ja jūs vai mīļais cilvēks atbilst plaušu vēža skrīninga kritērijiem, ir cerība. Medicare vēl nav jāpieņem galīgais lēmums par segumu. Ja jums ir papildu privātā apdrošināšana (vai esat veterāns, starp citiem apdrošinātājiem), jums ir veiksme. Kā jau minēts iepriekš, Affordable Care Act paredz, ka šie pārbaudes darbi ir jāaptver. Iespējas, ja jums nav papildinājumu, ir jāmaksā pašam par testu. Lai gan Medicare patlaban neattiecas uz plaušu vēža skrīningu, jums ir tiesības veikt pārbaudi un pats par to maksāt. Ja tiek atklāts plaušu vēzis, kad pats maksā par skrīninga testu, Medicare tad būs jāmaksā par jūsu aprūpi.

> Avoti

_{Medicare un valsts pakalpojumu centri. Lēmuma memo par plaušu vēža skrīningu ar zemas devas datortomogrāfiju. Piekļūts 02/07/15. http://lungcancer.about.com/od/whatislungcancer/a/screeninglung.htm}

_{Ersek, J., Eberth, J., McDonnell, K., Strayer, S., Sercy, E., Cartmell, K., un D. Friedman. Zemas devas datortomogrāfijas zināšanas, attieksme un izmantošana plaušu vēža skrīningā ģimenes ārstu vidū. Vēzis . 2016. 122 (15): 2324-31.}

_{Gross, G. et al. Izmaksas par krūts vēža skrīningu Medicare populācijā. JAMA Iekšējā medicīna . 2013. 173 (3): 220-6.}

_{IIic, D., Neuberger, M., Diulbegovic, M., un P. Dahm. Prostatas vēža skrīnings. Cochrane sistemātisku pārskatu datu bāze . 2013. gada 31. janvāris.}

_{Irvin, V., un R. Kaplan. Mammogrāfijas skrīnings un krūts vēža mirstība: kvazioperatīvu pētījumu meta-analīze. PLoS Viens . 2014. gada 2. jūnijs.}

_{Tammemagi, M. et al. Plaušu vēža skrīninga rezultātu ietekme uz smēķēšanas atmešanu. Nacionālā vēža institūta žurnāls . 2014. 106 (6): dju084.}