DRG vai grupas, kas saistītas ar diagnostiku, ir tas, kā Medicare un dažas veselības apdrošināšanas sabiedrības klasificē hospitalizācijas izmaksas un nosaka, cik daudz jāmaksā par pacienta slimnīcas uzturēšanos. Medicare maksā slimnīcai nevis stacionāru par to, ko viņš iztērējis, lai rūpētos par hospitalizēto pacientu, bet arī noteiktu summu, pamatojoties uz pacienta DRG vai diagnozi.
Ja slimnīca ārstē pacientu, bet tērē mazāk par DRG maksājumu, tas gūst peļņu. Ja slimnīca iztērē vairāk par DRG maksājumu, ārstējot pacientu, tā zaudē naudu.
Priekšvēsture
Pirms gadiem, kad jūs palika slimnīcā, slimnīca nosūtītu rēķinu Medicare vai jūsu apdrošināšanas kompānijai, kurā iekļauti maksājumi par katru Band-Aid, rentgenstaru, alkohola tamponu, bedpan un aspirīnu, kā arī par istabu maksu par katru dienu bijāt slimnīcā. Tas iedrošināja slimnīcas pēc iespējas ilgāk uzturēties jums slimnīcā un pēc iespējas ātrāk tiktu darīts ar jums, kamēr bijāt slimnīcā. Galu galā, jo ilgāk jūs bijāt slimnīcā, jo vairāk naudas no slimnīcas maksā par istabu. Jo vairāk procedūras, kuras bija veikušas hospitalizēšanas laikā, jo vairāk bija Band-AIDS, rentgena un alkohola tamponi, kurus izmantojāt.
Palielinoties veselības aprūpes izmaksām, valdība meklēja iespēju kontrolēt izmaksas, vienlaikus mudinot slimnīcas efektīvāk nodrošināt aprūpi.
Rezultāts bija DRG.
Sākot ar 1980. gadu, DRG mainīja to, kā Medicare maksā slimnīcas. Tā vietā, lai maksātu par katru dienu, kad esat slimnīcā un katrs jūsu izmantotais diapazona līdzeklis, Medicare maksā vienu summu, kas paredzēta jūsu hospitalizācijai, pamatojoties uz jūsu DRG, kas balstās uz jūsu diagnozi (ieskaitot sekundāro diagnozi, ja tāda ir), jebkuru ķirurģisku iesaistītās procedūras un jūsu vecums un dzimums.
Ideja ir tāda, ka katrs DRG ietver pacientus, kuriem ir klīniski līdzīgas diagnozes un kuru aprūpei vajadzīgs līdzīgs resursu daudzums ārstēšanai. Šīs sistēmas izstrāde nebija vienkārša, kā paskaidroja Medicare un Medicaid pakalpojumu centri .
DRG sistēma ir būtiski līdzvērtīga slimnīcas peļņas normai, neatkarīgi no tā, kur atrodas slimnīca vai kāda veida pacienti tā ārstē. Tomēr sistēmai joprojām pastāv neefektīva funkcija, kas dažās slimnīcās liek domāt, ka resursi ir paredzēti pakalpojumiem, kuru rezultātā tiek gūta lielāka peļņas norma, neraugoties uz DGR izmantošanu.
Likums par pieņemamu aprūpi ieviesa dažas Medicare paredzētas jaunas maksājumu reformas, tostarp komplekso maksājumu un atbildīgo aprūpes organizāciju (ACO). Bet DGR joprojām veido pamatu Medicare slimnīcas maksājumu sistēmai.
Kā aprēķina DRG maksājumu summas
Medicare sākas, aprēķinot vidējās izmaksas resursiem, kas nepieciešami, lai ārstētu Medicare pacientus konkrētā DRG. Šo bāzes likmi pēc tam koriģē, pamatojoties uz dažādiem faktoriem, tostarp konkrētās teritorijas algu indeksu (NYC slimnīca maksā augstākas algas nekā, piemēram, slimnīcā Kansas laukos, un tas atspoguļojas maksājuma likmē, ko katra slimnīca saņem par to pašu DRG).
Alaska un Hawaii slimnīcām pat DRG pamatmaksājuma summa, kas nav nepieciešama, tiek koriģēta ar dzīves faktora izmaksām.
DRG pamatmaksājumam ir arī korekcijas, ja slimnīca ārstē lielu skaitu neapdrošinātu pacientu vai ja tā ir mācību slimnīca.
Kā darbojas DRG
Vienkāršota versija ir šāda: Mr Koff un Mr Flemm abi bija uzņemti vienā slimnīcā, lai ārstētu pneimoniju . Koffs tika ārstēts un atbrīvots divu dienu laikā. Mr Flemm hospitalizācija ilga 10 dienas.
Tā kā Mr Koff un Mr Flemm ir tāda pati diagnoze, viņiem ir tāds pats DRG. Pamatojoties uz šo DRG, Medicare slimnīcā samaksā Koff kungam tikpat lielu summu kā Mr Flem kungam, lai gan slimnīca pavadīja vairāk naudas, nodrošinot Fleme kunga aprūpi 10 dienas, nevis nodrošināt Koffam divu dienu aprūpi.
Ar DRG Medicare maksā par hospitalizāciju, pamatojoties uz diagnozi, kuru pacients tika hospitalizēts ārstēšanai, nevis atkarībā no tā, cik lielu daļu slimnīcā pacients ārstēja, cik ilgi pacients tika hospitalizēts vai cik slimnīca pavadīja, rūpējoties par pacientu .
Attiecībā uz Mr Koff, slimnīca, iespējams, ir guvusi nelielu peļņu. DRG maksājums, iespējams, bija nedaudz lielāks par Koff kunga divu dienu uzturēšanās faktiskajām izmaksām.
Mr Flem gadījumā slimnīca droši vien zaudēja naudu. Tas, protams, maksāja slimnīcai vairāk, lai rūpētos par Flemu par 10 dienām nekā to saņēma DRG maksājums.
DRG ietekme
DRG maksājumu sistēma mudina slimnīcas efektīvāk ārstēt pacientus un atņem stimulu slimnīcām pārmērīgi ārstēt pacientus . Tomēr tas ir divvirzienu zobens, jo slimnīcas tūlīt pēc iespējas ātrāk atbrīvo pacientus un dažreiz tiek apsūdzēti par pacientu izrakstīšanu mājās, pirms viņi ir pietiekami veselīgi, lai dotos droši.
Tagad Medicare rīcībā ir noteikumi, kas finansiāli paredz soda finansējumu slimnīcai, ja pacients tiek atkārtoti uzņemts slimnīcā ar tādu pašu diagnozi 30 dienu laikā pēc izrakstīšanas. Tas ir paredzēts, lai atturētu slimnīcas no slimnieku izvadīšanas, pirms viņi ir pietiekami veselīgi, lai tos atbrīvotu.
Turklāt dažās DRG slimnīcā daļa DRG maksājuma ir jāsadala ar rehabilitācijas iestādi vai mājas veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju, ja tā izlādē pacientu stacionārajā rehabilitācijas iestādē vai mājās domājošam veselības aprūpē.
Tā kā slimnīcu ātrāk var izvadīt no slimnīcas ar stacionārās rehabilitācijas iestādi vai mājas veselības aprūpi, slimnīca vēlas to darīt, jo tā ir lielāka iespēja gūt peļņu no DRG maksājuma. Tomēr Medicare lūdz slimnīcai daļu no DRG maksājuma sadarboties ar rehabilitācijas iestādi vai mājas veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju, lai kompensētu papildu izmaksas, kas saistītas ar šiem pakalpojumiem.
Skatiet DRG sarakstu
Pašreizējais DRG saraksts (no 2017. gada) ir pieejams šeit.
Uzziniet vairāk par DRG
Kā DRG nosaka, cik lielu slimnīcu maksā?
> Avoti:
> Medicare un Medicaid pakalpojumu centri, akūti stacionārs PPS.
> Medicare un Medicaid pakalpojumu centri, diagnostikas saistītās grupas dizains un izstrāde . 2016. gada oktobris.
> Medicare un Medicaid pakalpojumu centri, slimnīcu remisiju samazināšanas programma. 2016. gada aprīlis.
> New England Journal of Medicine Catalyst. Uzlabot slimnīcu stimulus ar datiem par izmaksām. 2017. gada 10. aprīlis.