Medicare un daudzas veselības apdrošināšanas sabiedrības maksā slimnīcām, kuras izmanto DRG, vai grupas, kas saistītas ar diagnostiku . Tas nozīmē, ka slimnīcai jāmaksā, pamatojoties uz atzītās pacienta diagnozi, nevis pamatojoties uz to, ko faktiski izlietoja, rūpējoties par hospitalizēto pacientu.
Ja slimnīca var ārstēt pacientu, bet iztērē mazāk naudas nekā DRG maksa par šo slimību, slimnīca gūst peļņu.
Ja, ārstējot hospitalizēto pacientu, slimnīca pavada vairāk naudas nekā DRG maksājums, slimnīca zaudēs naudu par šī pacienta hospitalizāciju. Tas ir paredzēts, lai kontrolētu veselības aprūpes izmaksas, veicinot hospitalizēto pacientu efektīvu aprūpi.
Kāpēc jums vajadzētu rūpēties par to, kā tiek noteikts DRG
Ja esat pacietīgs, izpratne par faktoriem, kas ietekmē jūsu DRG uzdevumu, var palīdzēt labāk izprast slimnīcas rēķinu, to, ko maksā jūsu veselības apdrošināšanas kompānija vai Medicare, vai kāpēc jums ir piešķirts konkrēts DRG.
Ja esat ārsts, nevis pacients, izpratne par DRG piešķiršanu var palīdzēt jums saprast, kā jūsu dokumentācija medicīniskajā ierakstā ietekmē DRG un to, ko Medicare atlīdzinās par konkrēta pacienta hospitalizāciju. Tas arī palīdzēs jums saprast, kāpēc coders un atbilstības personāls uzdod jums jautājumus, ko viņi lūdz.
DRG noteikšanas soļi
Tas ir vienkāršots pamata soļu samazinājums, ko slimnīcas kodētājs izmanto, lai noteiktu hospitalizētā pacienta DRG. Tas nav tieši tas, kā kodētājs to dara; reālajā pasaulē, coders ir daudz palīdzību no programmatūras.
- Nosakiet galveno diagnozi pacienta uzņemšanai.
- Nosakiet, vai bija ķirurģiska procedūra.
- Nosakiet, vai ir bijuši kādi nozīmīgi blakusparādības vai komplikācijas. Komorbīns stāvoklis ir papildu medicīniska problēma, kas notiek vienlaicīgi ar galveno medicīnisko problēmu. Tas varētu būt saistīta problēma vai pilnīgi nesaistīta problēma.
Piemērs
Pieņemsim, ka vecāki Gomez kundze ierodas slimnīcā ar šķeltu augšstilba kaulu kaklu, kas biežāk tiek saukta par salauztu gūžu . Viņai ir nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās un tiek veikta pilnīga gūžu nomaiņa Kamēr viņa atgūstas no viņas gūžas ķirurģiskas operācijas, viņas hroniskā sirds slimība uzliesmo un viņai attīstās akūta sistoliska kongesta slimība. Galu galā viņas ārsti saņem kontroli pār Gomez sirds mazspēju, viņa labi sadzīvo, un viņa tiek izvadīta uz stacionāro reabilitācijas iestādi intensīvai fizikālai terapijai pirms došanās atpakaļ uz mājām.
Kundzes Gomes galvenā diagnoze būtu kaula kakla lūzums. Viņas ķirurģiskā procedūra ir saistīta ar viņas galveno diagnozi un ir pilnīga gūžas locītavas nomaiņa. Turklāt viņai ir liels blakusparādības stāvoklis: akūta sistoliska kongestikas sirds mazspēja.
Kad programmētājs ieslēdz visu šo informāciju programmā, programmatūra izstumj 469 DRG ar nosaukumu "Galvenā kopīgā nomaiņa vai zemāka ātruma atjaunošana ar MCC".
Vairāk par 1. darbību: galvenā diagnostika
Vissvarīgākā DRG piešķiršanas daļa ir pareiza galvenā diagnoze. Tas šķiet vienkāršs, bet var būt grūts, jo īpaši tad, kad pacientam vienlaicīgi notiek vairākas dažādas veselības problēmas. Saskaņā ar CMS , "Galvenā diagnoze ir nosacījums, kas pēc pētījuma sākuma ir galvenokārt atbildīgs par uzņemšanu."
Galvenajai diagnozei jābūt problēmai, kas bija klāt, kad uzņematies slimnīcā; tas nevar būt kaut kas, kas izveidojies pēc jūsu uzņemšanas. Tas var būt sarežģīts, jo dažreiz jūsu ārsts nezina, kas faktiski ir nepareizi ar jums, kad esat uzņemts slimnīcā.
Piemēram, varbūt jūs esat uzņemts slimnīcā ar sāpēm vēderā, bet ārsts nezina, kas izraisa sāpes. Tas aizņem viņai maz laika, lai noteiktu, ka jums ir resnās zarnas vēzis, un ka resnās zarnas vēzis ir jūsu sāpju cēlonis. Tā kā resnās zarnas vēzis bija uzņemšanas brīdī, pat ja ārsts nezināja, kas izraisīja sāpes, kad jūs uzņemts, resnās zarnas vēzi var noteikt kā galveno diagnozi.
Vairāk par 2. solis: Ķirurģiskā procedūra
Lai gan tas, šķiet, ir samazināts un sauss, tāpat kā vairums gadījumu par veselības apdrošināšanu un Medicare, tas tā nav. Ir vairāki noteikumi, kas nosaka, vai un kā ķirurģiska procedūra ietekmē DRG.
Pirmkārt, Medicare definē to, kas tiek uzskatīts par ķirurģisku procedūru, lai piešķirtu DRG, un ko neuzskata par ķirurģisku procedūru. Dažas lietas, kas pacientam, kam ir procedūra, šķiet, ir ķirurģiskas procedūras, VPG piešķiršanā faktiski netiek uzskatīta par ķirurģisku procedūru.
Otrkārt, ir svarīgi zināt, vai attiecīgā ķirurģiskā procedūra ir tādā pašā svarīgākajā diagnostikas kategorijā kā galvenā diagnoze. Katra galvenā diagnoze ir daļa no svarīgākās diagnostikas kategorijas, kuras pamatā ir ķermeņa sistēmas. Ja Medicare jūsu galvenā diagnozi uzskata, ka jūsu ķirurģiskā procedūra ir tādā pašā svarīgākajā diagnostikas kategorijā, jūsu DRG atšķiras no tā, vai Medicare uzskata, ka jūsu ķirurģiskā procedūra nav saistīta ar jūsu galveno diagnozi. Iepriekš minētajā piemērā ar Gomez kundzi Medicare uzskata, ka gūžas locītavas atstarpes operācija un lūzuma gūžs atrodas tajā pašā galvenajā diagnostikas kategorijā.
Vairāk par 3. solī: Comorbid nosacījumi un komplikācijas
Tā kā tā izmanto vairāk resursu un iespējamās izmaksas vairāk, lai rūpētos par tādu pacientu kā Gomez kundzi, kam ir gan šķelts gūžas, gan akūta kongestējoša sirds mazspēja, nekā pacientiem ar šķeltu gūžu un citām problēmām, daudzi DRG to lieto vērā. Medicare pat izšķir galvenos blakusparādības, piemēram, akūtu kongestējošu sirds mazspēju vai sepsi, kā arī ne tik nozīmīgus blakusparādības, piemēram, akūta hroniska HOPS paasināšanās, jo lielākiem blakusparādību apstākļiem ir vajadzīgi vairāk resursu, lai ārstētu nekā ne tik svarīgākos blakusparādības . Šādos gadījumos var būt trīs dažādi DRG, kas pazīstami kā DRG triplets:
- Mazāk apmaksājoša DRG galvenajai diagnozei bez jebkādiem blakusparādībām vai komplikācijām.
- Vidēji apmaksāta DRG par galveno diagnozi ar ne tik būtisku blakusparādību stāvokli. Tas ir pazīstams kā DRG ar CC vai c omorbid cditiontion.
- Augstāks apmaksājamais DRG par galveno diagnozi, kuram ir liels blakusparādības stāvoklis, pazīstams kā DRG ar MCC vai m ajor c omorbid c .
Ja esat ārsts, kurš saņem kodētāja vai atbilstības dienesta jautājumus, daudzi no šiem jautājumiem būs vērsti uz to, lai noteiktu, vai pacients tiek ārstēts ar CC vai MCC slimnīcas uzturēšanās laikā papildus tam, diagnoze.
Ja jūs esat pacients, kurš meklē jūsu rēķinu vai paskaidrojumus par pabalstiem, un jūsu veselības apdrošināšanas sabiedrība maksā par hospitalizāciju, pamatojoties uz DRG maksājumu sistēmu, jūs redzēsiet to atspoguļoto DRG nosaukumā, kuru jūs piešķīra. DRG nosaukums, kas ietver "ar MCC" vai "ar CC", nozīmē, ka papildus galvenās diagnozes ārstēšanai, kas jums tika uzņemts, slimnīca arī izmantoja savus resursus, lai ārstētu slimības gadījumus slimnīcā.