Vai tiks ietekmēta jūsu ārstēšanas shēma?
2016. gada martā Slimību kontroles un profilakses centri (CDC) publicēja pamatnostādnes par opioīdu ievadīšanu hronisku sāpju gadījumā ārpus aktīvās vēža ārstēšanas, paliatīvās aprūpes un aprūpes beigām. 90+ lapas pārskats var būt vairāk, nekā lielākā daļa pacientu var vai vēlas sagremot.
Virsrakstos bija pietiekami, lai satrauktu par daudzām hroniskas sāpju slimniekiem, it īpaši tiem, kuri lēma secināt, ka zāles, no kurām viņi atkarīgi, ir atkarīgi no sāpju mazināšanas, un dzīves kvalitāte kļūst grūta vai pat neiespējama.
Esmu apkopojis tālāk minētos ieteikumus un arī lūdzis komentārus no reumatologa Scott J. Zashin, MD, lai palīdzētu artrīta pacientiem saprast, kā vadlīnijas var viņus ietekmēt.
CDC vadlīnijas par opioīdu lietošanu hroniskas sāpju ārstēšanai
Īsāk sakot, CDC paziņoja, ka pacientiem ar sāpēm jāsaņem ārstēšana, kas sniedz vislielāko labumu salīdzinājumā ar risku. Ilgstošām hroniskām sāpēm pacienti CDC teica: "Kaut arī opioīdi var mazināt sāpes īslaicīgas lietošanas laikā, klīnisko pierādījumu pārskatīšanas laikā tika konstatēti nepietiekami pierādījumi, lai noskaidrotu, vai sāpju mazināšanai ir ilgstoša ietekme un vai funkcija vai dzīves kvalitāte uzlabojas ar ilgtermiņa opioīdu Lai gan ieguvumi sāpju mazināšanai, funkcionēšanai un dzīves kvalitātei ilgtermiņa opioīdu lietošanai hronisku sāpju gadījumā ir neskaidri, riski, kas saistīti ar ilgstošu opioīdu lietošanu, ir skaidrāki un nozīmīgāki. " Tagad ļauj izrakt dziļāk.
CDC grupēja 12 ieteikumus trijās jomās:
Nosakot, kad uzsākt vai turpināt opioīdus hroniskas sāpes
1 - Hroniskas sāpju gadījumā ir ieteicama nefarmakoloģiskā terapija un opioīdu farmakoloģiskā terapija. Ārstiem jāapsver opioīdu terapija tikai tad, ja tiek sagaidīts ieguvums gan sāpēm, gan funkcijām, kas pārsniedz risku pacientam. Ja tiek lietoti opioīdi, tie jāapvieno ar nefarmakoloģisko terapiju un neopioīdu farmakoloģisko terapiju, ja nepieciešams.
2 - Pirms uzsākt opioīdu terapiju hronisku sāpju gadījumā, ārstiem jānosaka ārstēšanas mērķi ar visiem pacientiem, ieskaitot reālus mērķus sāpēm un funkcijām, un jāapsver, kā opioīdu terapija tiks pārtraukta, ja ieguvumi neatsver risku. Opioīdu terapija jāturpina tikai tad, ja ir klīniski nozīmīgs sāpju un funkciju uzlabojums, kas pārsniedz pacienta drošības risku.
3 - Pirms sākuma un periodiski opioīdu terapijas laikā ārstiem jāapspriež ar pacientiem zināmie riski un opioīdu terapijas reāli ieguvumi, kā arī pacientu un klīnisko zāļu atbildība par terapijas vadību.
Opioīdu izvēle, deva, ilgums, pēcpārbaude un pārtraukšana
4 - Sākot opioīdu terapiju hronisku sāpju gadījumā, ārstiem jāuzrāda tūlītējas atbrīvošanās opioīdi, nevis ilgstošas darbības / ilgstošas darbības (ER / LA) opioīdi.
5 - Ja tiek sākti opioīdi, ārstiem jānosaka zemākā efektīvā deva. Ārstiem jāievēro piesardzība, parakstot opioīdus jebkurā devā, rūpīgi jāpārvērtē individuālo ieguvumu un risku pierādījumi, apsverot palielinošo devu līdz ≥50 morfīna miligrama ekvivalenta (MME) / dienā un nevajadzētu palielināt devu ≥ 90 MME / dienā vai rūpīgi pamato lēmumu titrēt devu ≥ 90 MME / dienā.
6 - Ilgtermiņa opioīdu lietošana bieži sākas ar akūtu sāpju ārstēšanu . Ja opioīdus lieto akūtās sāpēs, ārstiem jānosaka zemākā efektīvā tūlītējas atbrīvošanās opioīdu iedarbīgā deva, un viņam nevajadzētu norādīt lielāku daudzumu, nekā vajadzīgs paredzamā sāpju ilguma laikā, lai varētu pieprasīt opioīdus. Parasti būs pietiekami trīs dienas vai mazāk, bet retos gadījumos būs nepieciešami vairāk nekā 7 dienas.
7 - Ārstiem jānovērtē ieguvumi un bojājumi (bojājumi, traumas vai nevēlamās blakusparādības) pacientiem, kuri sākas ar opioīdu terapiju 1 līdz 4 nedēļu laikā ar hroniskām sāpēm vai pirms devas palielināšanas. Ārstiem būtu jānovērtē ilgstošas terapijas ieguvumi un kaitējums ik pēc 3 mēnešiem, bet ne biežāk. Ja ieguvumi neatsver pastāvīgu opioīdu terapijas kaitējumu, ārstiem jākoncentrējas uz citām terapijām un jāstrādā ar pacientiem, lai samazinātu opioīdu sasaldēšanu, lai samazinātu devu vai samazinās un pārtrauks opioīdus.
Riska novērtēšana un opioīdu lietošanas radīto problēmu risināšana
8 - Pirms sākuma un periodiski opioīdu terapijas turpināšanas laikā ārstiem jānovērtē opioīdu izraisīto kaitējumu riska faktori. Terapijas plānā ārstiem jāiekļauj stratēģijas riska mazināšanai, tostarp jāapsver iespēja piedāvāt naloksonu gadījumos, kad palielinās opioīdu pārdozēšanas risks, piemēram, pārdozēšanas vēsture, vielas lietošanas traucējumu vēsture, lielākas opioīdu devas (≥ 50 MME / dienā) vai vienlaicīga benzodiazepīna lietošana.
9 - Ārstiem jāpārskata kontrolējamo vielu recepšu pacienta vēsture, izmantojot valsts recepšu medikamentu uzraudzības programmas (PDMP) datus, lai noteiktu, vai pacients saņem opioīdu devas vai bīstamas kombinācijas, kas viņam vai viņai rada lielu pārdozēšanas risku. Ārstiem jāpārskata PDMP dati, uzsākot opioīdu terapiju hronisku sāpju gadījumā, un regulāri opioīdu terapijas laikā hroniskas sāpes, sākot no katras receptes līdz ik pēc 3 mēnešiem.
10 - Izrakstot opioīdus hronisku sāpju ārstēšanai, ārstiem pirms opioīdu terapijas uzsākšanas jālieto urīna izmeklējumi, un vismaz reizi gadā apsver iespēju veikt urīnizvadības testus, lai novērtētu parakstītos medikamentus, kā arī citus kontrolētos recepšu medikamentus un nelegālās narkotikas.
11 - Ārstiem, kad vien iespējams, vienlaikus nevajadzētu vienlaikus parakstīt opioīdu sāpju zāles un benzodiazepīnus.
12 - Ārstiem jāpiedāvā vai jāorganizē uz pierādījumiem balstīta ārstēšana (parasti ar zāļu palīdzību ārstēta ar buprenorfīnu vai metadonu kombinācijā ar uzvedības terapiju) pacientiem ar opioīdu lietošanas traucējumiem.
Kādas ir pamatnostādnes attiecībā uz artrīta pacientiem
Jautājums: CDC pamatnostādnēs par opioīdu ievadīšanu, šķiet, koncentrējas uz to, kad uzsākt opioīdu terapiju jaunā pacientā ar sāpju simptomiem. Vai tas iesaka izmēģināt opioīdu terapiju pirms opioīdu lietošanas?
Dr Zašins: Pamatnostādnēs ieteikts pirms opioīdu ordinēšanas par hroniskām sāpēm izmēģināt opioīdu terapiju. Neopioīdu sāpju ārstēšanai ietilpst kognitīvā uzvedības terapija, blakusparādību (piemēram, depresija un miega apnoja) ārstēšana un alternatīvas ārstēšanas metodes, kas palīdz novērst sāpes, ieskaitot acetaminofēnu , NSPL , tricila antidepresantus, SNRI (piemēram, [ Cymbalta] duloksetīns ) un pretkrampju līdzekļi (piemēram, [Neurontin] gabapentīns). Opiāti ir piemēroti artrīta pacientiem, kad nepieciešama sāpju kontrole, un standarta terapija konkrēta tipa artrīta vai alternatīvu sāpju kontroles ārstēšanai nav noderīga vai ir kontrindicēta.
Jautājums: vadlīnijās uzsvērts opioīdu terapijas ieguvumu un risku novērtējums. Vai tas liecina, ka tas, kas nepieciešams, ir individuāls pacientu vērtējums attiecībā uz pabalstiem pret riskiem?
Dr. Zašins: pacienta sāpju uzsākšanai un turpmākai ārstēšanai ar opioīdiem ir nepieciešams individuāls novērtējums un atkārtota novērtēšana par narkotiku nepieciešamību un paredzēto sāpju zāļu daudzumu.
Novērtējumos jāpārskata opioīdu terapijas ieguvumi, kā arī iespējamās terapijas blakusparādības. Pamatnostādnes neierobežo opioīdu daudzumu, ko var nozīmēt ārsts, bet sniedz šādus ieteikumus hroniskas sāpju ārstēšanā, kas būtu piemērojami hronisku sāpju artrīta pacientiem. Par hroniskām sāpēm:
- Izmantojiet zemāko efektīvo devu.
- Rūpīgi izvērtējiet, vai ieguvumi ir lielāki par risku, īpaši, ja deva ir vienāda vai lielāka par 50 MME (morfīna mg ekvivalentos) dienā (piemēram, 50 mg hidrokodona [Norco] dienā).
- Izvairieties no devas palielināšanas līdz 90 MME / dienā vai lielākai.
Pacientiem arī jāsaprot, ka ārstiem vajadzēs tos atkārtoti redzēt birojā viena mēneša laikā vai agrāk, ja uzsāk opioīdus hronisku sāpju gadījumā un vismaz reizi 3 mēnešos visiem pacientiem, kuri lieto opioīdus.
Jautājums: Kas vēl pacientiem jāzina par jaunajām vadlīnijām?
Dr. Zašins: Urīna pārbaudes, lai pārbaudītu citas kontrolējamas vielas, var ordinēt pirms ārstēšanas un pēcpārbaudes apmeklējumos, jo narkotiku kombinācija ar citām kontrolējamām vielām (piemēram, benzodiazepīniem) var palielināt komplikāciju risku, tostarp, bet ne tikai elpošanas problēmas, kas var būt dzīvībai bīstamas.
Bottom Line
CDC paziņoja, ka vadlīnijas sniedz ieteikumus, pamatojoties uz labākajiem pieejamiem pierādījumiem, kurus interpretēja un informēja ekspertu atzinums. Klīniski zinātniskie dati, kas informē ieteikumus, tomēr ir zemi. Lai informētu par turpmāko pamatnostādņu izstrādi, ir nepieciešams veikt vairāk pētījumu, lai novērstu būtiskus pierādījumu trūkumus.
Saskaņā ar CDC teikto: "Pierādījumu pārskati, kas ir šīs vadlīnijas pamatā, skaidri parāda, ka vēl ir daudz jāuzzina par ilgtermiņa opioīdu terapijas efektivitāti, drošību un ekonomisko efektivitāti. Kā nesen atklāja ekspertu grupa darbseminārs, ko sponsorē Nacionālie veselības institūti, par opioīdu sāpju zāļu nozīmi hronisku sāpju ārstēšanā, "pierādījumi nav pietiekami katram klīniskajam lēmumam, kas pakalpojumu sniedzējam jāpieņem attiecībā uz opioīdu lietošanu hronisku sāpju gadījumā."
Kad būs pieejami jauni pierādījumi, CDC plāno atkārtoti iepazīties ar vadlīnijām, lai noteiktu, kad pierādījumu trūkumi ir pietiekami slēgti, lai pamatotu vadlīniju atjaunināšanu. Līdz šo pētījumu veikšanai klīniskās prakses vadlīnijas būs jāpamato ar labākajiem pieejamiem pierādījumiem un ekspertu atzinumiem.
Šī konkrētā pamatnostādne ir paredzēta, lai "uzlabotu saziņu starp ārstiem un pacientiem par opioīdu terapijas risku un ieguvumiem hronisku sāpju gadījumā, uzlabotu sāpju drošību un efektivitāti un samazinātu risku, kas saistīts ar ilgtermiņa opioīdu terapiju, ieskaitot opioīdu lietošanas traucējumus , pārdozēšana un nāve ", saskaņā ar CDC. CDC arī norādīja, ka tā ir apņēmusies novērtēt pamatnostādni, lai noteiktu ieteikumu ietekmi uz klīnisko ārstu (ti, ārstu) un pacientu rezultātiem gan paredzēto, gan neplānoto, kā arī pārskatot ieteikumus turpmākos atjauninājumos, kad tas ir pamatots. "
Galvenais priekšnoteikums: tika izstrādātas vadlīnijas, lai uzlabotu opioīdu terapijas drošu lietošanu un noteiktu nepareizas lietošanas gadījumus. Tas nav pāri visām pūlēm, lai novērstu opioīdu terapiju atbilstošā pacientu grupā.
Ja lietojat opioīdus hronisku sāpju gadījumā, sāciet ar ārstu apspriedi par ieguvumiem un riskiem, kādi rodas jūsu individuālajā gadījumā. Pat ja jums ir bijusi šī diskusija pagātnē, dariet to atkal un rīkojieties periodiski. Sāpes nav statiska vienība - tā pasliktinās un tā var uzlaboties. Saziņa par opioīdiem un par sāpēm ir gan ārsta, gan pacienta atbildība.
Avoti:
CDC vadlīnijas par opioīdu lietošanu hronisku sāpju ārstēšanai - ASV, 2016. gads. MMWR. Ieteikumi un ziņojumi. 2016. gada 18. marts. 65 (1), 1-49.
http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6501e1.htm