Aktuāra vērtība ir veselības aprūpes izmaksu procents, ko maksā veselības apdrošināšanas plāns. Tas ir kļuvis īpaši svarīgs, jo tika ieviests Affordable Care Act, jo ACA atbilstība prasa atsevišķu un mazu grupu veselības plānu iekļaušanu noteiktā diapazonā, ņemot vērā to aktuāro vērtību.
Jēdziens pats par sevi ir pietiekami vienkāršs: Veselības plānā ir noteikta procentuālā daļa no veselības aprūpes izmaksām, un dalībnieki plāno maksāt pārējo.
Bet ir svarīgi saprast, ka aktuārā vērtība netiek aprēķināta katram dalībniekam. Tā vietā tas tiek aprēķināts pēc standarta iedzīvotāju skaita ( standarta populācija balstās uz datiem, kas apkopoti 54 miljonos gan individuālo, gan grupu veselības apdrošināšanas plānu). Citiem vārdiem sakot, ja noteiktā plānā ir aktuāro vērtību 70 procenti, tā maksās 70 procentus no vidējām veselības aprūpes izmaksām visā standarta iedzīvotāju vidū. Tomēr tas nemaksās 70 procentus no katra dalībnieka izmaksām.
Viens plāns, viena aktuāra vērtība, ļoti atšķirīgi rezultāti atsevišķiem deputātiem
Piemēram, apsveriet plānu ar atskaitāmu 2500 ASV dolāru un maksimālo 5000 ASV dolāru, kas attiecas tikai uz profilakses pakalpojumiem pirms atskaitīšanas. Let's say, ka Bobam ir pārklājums saskaņā ar šo plānu, un viņa vienīgā medicīniskā aprūpe gada laikā ir ceļojums steidzami rūpēties par dažām šuves, kad viņš samazina savu roku. Vienkāršības labad mēs sakām, ka steidzamās aprūpes rēķins ir 1500 ASV dolāri.
Tas ir mazāks par viņa atskaitāmo summu, tāpēc Bobi būs jāmaksā viss 1500 $. Citiem vārdiem sakot, viņam ir samaksāts 100 procenti no viņa veselības aprūpes izmaksām par gadu, un viņa apdrošinātājs ir samaksājis 0 procentiem (pieņemot, ka viņš nav saņēmis profilaktisku aprūpi).
Tagad pievērsīsim uzmanību Alanam, kurš ir pakļauts vienam un tam pašam plānam. Februārī Alanam tiek diagnosticēts vēzis, un maksimālais līmenis tajā pašā mēnesī pārsniedz plānu.
Gada beigās Alan veselības apdrošināšanas plāns ir samaksājis 240 000 ASV dolāru par viņa aprūpi, un Alan ir samaksājis 5000 USD (viņa maksimālais maksimums). Alan lietā viņa apdrošināšanas polise ir samaksājusi 98 procentus no saviem izdevumiem, un Alans ir samaksājis tikai 2 procentus no izmaksām.
Bet Alanam un Bobam gan ir tāds pats plāns, un šajā piemērā mēs sakām, ka tas ir sudraba plāns , kas nozīmē, ka tā aktuārā vērtība ir apmēram 70 procenti. Ņemot to vērā no šīs perspektīvas, ir acīmredzams, ka individuāli ir daudz atšķirību katra pacienta izmaksu procentuālā attiecībā, uz ko attiecas veselības plāns, jo tas ir atkarīgs no tā, cik daudz veselības aprūpes katrai personai vajadzīgas gada laikā. Bet kopumā, salīdzinot ar standarta populāciju, plāns, ka Bobs un Alans sedz vidēji aptuveni 70 procentus no izmaksām.
ACA un aktuārā vērtība
Saskaņā ar ACA noteikumiem visiem jaunajiem (no 2014. gada janvāra vai vēlākiem) individuāliem un mazu grupu plāniem jāatbilst vienam no četriem metāla līmeņiem, kas iedalīti kategorijās, pamatojoties uz aktuāro vērtību (ņemiet vērā, ka katastrofāli plāni , kas neatbilst metālam ir pieļaujami arī atsevišķā tirgū, bet to var iegādāties tikai cilvēki, kas jaunāki par 30 gadiem, vai tiem, kuriem ir grūtības atbrīvot no ACA individuālajām pilnvarām ).
Metāla līmeņi ir izgatavoti no bronzas, sudraba, zelta un platīna. Bronzas plāniem ir aktuāro vērtību aptuveni 60 procenti, sudraba plāni ir 70 procenti, zelts plāno 80 procentiem un platīns plāno 90 procentiem. Tā kā apdrošinātājiem ir grūti izstrādāt plānus, kuriem ir precīza aktuārā vērtība, ACA ļauj de minimis diapazonu no +/- 2. Tas nozīmē, piemēram, ka sudraba plānam var būt aktuāro vērtību no 68 līdz 72 procentiem, un zelta plānam var būt aktuāro vērtību no 78 procentiem līdz 82 procentiem.
2016. gada decembrī HHS pabeidza likumu, kas ļauj bronzas plāniem (aktuāro vērtību aptuveni 60 procentiem) noteikt minimālo diapazonu no -2 / + 5, sākot no 2018. gada (citiem vārdiem sakot, no 58 procentiem līdz 65 procentiem).
Tad 2017. gada aprīlī HHS pabeidza tirgus stabilizācijas noteikumus, kas de minimis diapazonu var paplašināt līdz -4 / +2 attiecībā uz sudraba, zelta un platīna plāniem un vēl vairāk paplašināt jauno de minimis diapazonu bronzas plāniem līdz -4 / + 5 .
Saskaņā ar jaunajiem noteikumiem, kas stājas spēkā 2018. gadā:
- Bronzas plānos var būt aktuāro vērtību starp 56% un 65%.
- Sudraba plāni var būt aktuāro vērtību starp 66% un 72%.
- Zelta plāni var būt aktuāro vērtību starp 76 procentiem un 82 procentiem.
- Platīna plānos var būt aktuāro vērtību starp 86% un 92%.
Aktuārās vērtības aprēķināšana: tiek skaitīti tikai tīklā esošie EHB
Federālā valdība izveidoja aktuāro vērtību kalkulatoru, kas ik gadu tiek atjaunināts, ko apdrošinātāji izmanto, lai noteiktu nākamo gadu paredzēto plānu aktuāro vērtību (šeit ir paskaidrojums par 2017. gada aktuāro vērtību kalkulatoru).
Aprēķinā tiek ņemti vērā tikai tie pakalpojumi, kurus uzskata par būtiskiem veselības pabalstiem (EHB). Apdrošinātājiem ir atļauts segt papildu pakalpojumus, bet tas netiek ņemts vērā plāna aktuāro vērtību.
Turklāt aktuāra vērtības aprēķini attiecas tikai uz pārklājumu tīklā tīklā, tāpēc plāna sniegtā ārpusbilances posma nodrošinājums, ja tas ir paredzēts, nav daļa no plāna aktuārās vērtības noteikšanas.
Lieliem grupas un pašaizsardzības plāniem ir atšķirīgi noteikumi
ACA aktuāro vērtību metāla līmeņa prasības attiecas uz individuāliem un maziem grupu plāniem. Bet lielu grupu plāni ( lielākajā daļā valstu tas nozīmē vairāk nekā 50 darbinieku, bet dažās valstīs tas nozīmē vairāk nekā 100 darbinieku ), un pašaizsardzības plāniem ir atšķirīgi noteikumi.
Lielu grupu un pašapdrošināto plānu gadījumā prasība ir tāda, ka plānā ir paredzēta minimālā vērtība, kas definē kā tādu, kas aptver vismaz 60 procentus no izmaksām standarta iedzīvotājiem. Pastāv minimālās vērtības kalkulators, kas ir līdzīgs aktuārās vērtības kalkulatoram, ko izmanto individuāliem un mazu grupu plāniem, bet kalkulatoriem ir vairākas būtiskas atšķirības .
Lielu grupu un pašaizsardzības plāniem nav jāatbilst metāla līmeņa kategorijām, kas attiecas uz individuālo un mazo uzņēmumu grupu tirgu, tādēļ lielākajā grupā un pašaizsardzības tirgū var būt lielāka atšķirība no viena plāna uz otru. Šiem plāniem ir jāaptver vismaz 60 procenti no standarta iedzīvotāju vidējām izmaksām, taču tie var segt jebkuru procentuālo daļu no izmaksām, kas pārsniedz šo līmeni, neveidojot priekšrocības, kas atbilstu šauri definētiem diapazoniem.
Plāni ar vienādu aktuāro vērtību parasti ir atšķirīgi plānu modeļi
Aktuāras vērtības kalkulators ļauj apdrošinātājiem izstrādāt unikālus plānus, kas visi atbilst vienam un tam pašam aktuāro vērtību diapazonam. Tāpēc jūs varat apskatīt 10 dažādus sudraba plānus un skatīt 10 ļoti atšķirīgus plāna projektus ar plašu atskaitīšanas , koriģēšanas un kopapdrošināšanas klāstu.
Kalifornijas veselības apdrošināšanas apmaiņa prasa standartizēt visus individuālo un mazo grupu plānus, kas nozīmē, ka konkrētā metāla līmenī visi pieejamie plāni praktiski ir identiski attiecībā uz ieguvumiem no viena plāna uz otru, lai gan tiem visiem ir atšķirīgi pakalpojumu sniedzēju tīkli . Ir vairākas citas valstis, kurām vajadzīgi daži standartizēti plāni, bet arī atļauj nestandartizētus plānus, un HealthCare.gov 2017. gadā depozītu standartizētus plānus (papildus nestandarta plāniem).
Bet plānošanas standartizācija nav tāda pati kā aktuāro vērtību. Ja valstij vai apmaiņai ir nepieciešams standartizēt plānus, visiem pieejamiem plāniem būs vienādi precīzi ieguvumi, neatkarīgi no metrikas izmantošanas standartizācijai (atskaitījumi, samaksa, kopapdrošināšana, maksa par maksimālo maksu utt.). Tas atšķirībā no aktuāro vērtību prasībām, kas ļauj ievērojami atšķirties plāna dizaina un ieguvumu ziņā, pat tiem plāniem, kuriem ir viena un tā pati aktuārā vērtība.
Plānojumu atšķirības vienā un tajā pašā metāla līmenī var notikt pat tad, ja plāniem ir tāda pati aktuāro vērtību (piemēram, divi plāni ar dažādiem ieguvumu modeļiem var būt gan aktuāro vērtību, kas ir tieši 80 procenti). Bet de minimis diapazons, kas pieļaujams katrā metāla līmenī, un 2018. gada diapazona paplašināšana, turpmāk palielina atļauto variāciju vienā metāla līmenī. 2018. gadam plāns ar aktuāro vērtību 56 procenti ir bronzas plāns, un tas ir arī plāns ar aktuāro vērtību 65 procenti. Acīmredzot šiem diviem plāniem būs ļoti atšķirīgi ieguvumu modeļi, taču tos abus uzskatīs par bronzas plāniem.
> Avoti:
> Amerikas Aktuāru Akadēmija MV / AV Prakse Piezīme Darba grupa > Minimālā vērtība un aktuārās vērtības noteikšana Saskaņā ar Affordable Care Act . 2014. gada aprīlis.
> Veselības un cilvēku pakalpojumu departaments. Nobeiguma 2017. gada aktuārās vērtības kalkulatora metodika . 2016. gada 21. janvāris.
> Veselības un cilvēku pakalpojumu departaments. Pacientu aizsardzība un Affordable Care Act, tirgus stabilizācija . 2017. gada aprīlis
> Federālais reģistrs. Pacientu aizsardzība un Affordable Care Act; HHS paziņojums par pabalstu un maksājumu parametriem 2018. gadam; Grozījumi īpašajos uzņemšanas periodos un patērētāju rīcībā esošā un orientētā plāna programmā. 2016. gada 22. decembris.