Ilgstoša ārstēšana ir nepieciešama, taču tā ir problemātiska
Pēdējo desmitgažu laikā stenti ir kļuvuši ļoti izplatīti koronāro artēriju slimību ārstēšanā . Šajā laikā daudzi sasniegumi ir veikti stentu tehnoloģijā. Problēmas, kas tika novērotas agrīnās stanēšanas dienās, piemēram, stenta dislodings koronāros artērijās un augsts stentu restenozes ātrums, ir ievērojami samazinājušies ar jaunākiem stentiem (jo īpaši, ieviešot narkotiku izdalošos stentus, kas kavē audu augšanu, kas lielā mērā ir saistīts ar restenozi).
Bet vismaz viena stingra problēma paliek ar stentiem - stentu trombozes risks. Stenta tromboze ir pēkšņa asins recekļa veidošanās stenta vietā, kas parasti izraisa ātru un pilnīgu koronāro artēriju oklūziju. Stenta tromboze nav ļoti izplatīta problēma, bet, kad tā notiek, tā ir katastrofa, kas bieži noved pie ātras nāves vai nopietniem sirdslēkmes bojājumiem no sirdslēkmes .
Stenta trombozes risks ir visaugstākais nedēļu un mēnešu laikā pēc stenta ievietošanas. Bet gadu gaitā ārstiem pakāpeniski parādījās, ka šis risks nekad pilnībā neizzūd, un ka "novēlota" stenta tromboze (tas ir, tromboze, kas rodas gadu vai ilgāk pēc stenta ievietošanas) joprojām ir zems, bet ļoti katastrofāls, iespēja.
Sentēmas trombozes risks var ievērojami samazināties, kad cilvēkiem, kuri ir saņēmuši stents, ir nozīmētas divas trombocītu zāles, kas inhibē asins recēšanu: aspirīnu un vienu no P2Y12 receptoru blokatoriem.
P2Y12 blokatori, kurus lieto stentu trombozes profilaksei, ir klopidogrels (Plavix - visbiežāk lietotā), prasugrels (Effient) un ticagrelors (Brilinta).
Vienu no P2Y12 zāļu un aspirīna lietošanu sauc par "divu prettrombocītu terapiju" vai DAPT.
DAPT lietošanas ilgums
DAPT ir ļoti efektīvs, lai pazeminātu katastrofālas stenta trombozes risku.
Sākotnēji DAPT lietoja mēnesi pēc stenta ievietošanas, kad trombozes risks bija visaugstākais. Tomēr ārsti ātri atzina, ka DAPT lieto ilgāk, un vairākus gadus terapijas standartam bija jānosaka 6 mēnešu DAPT.
Tad 2000. gada sākumā atzina latenā stentu trombozes problēmu, un daudzi ārsti sāka regulāri ordinēt DAPT visu gadu vai ilgāk.
Laika gaitā ziņojumos sāka stentu trombozes uzkrāšanās, kas notika ļoti vēlu (pat gados) pēc stenta ievietošanas. Lielākā daļa šo notikumu notika drīz pēc DAPT pārtraukšanas, pat pēc ilgstošas ārstēšanas. Daudzi ārsti noraizējušies par to, ka DAPT vajadzētu ordinēt daudz ilgāku laiku - varbūt gadiem ilgi vai varbūt uz visiem laikiem. Tomēr bija nelieli faktiskie dati, lai sniegtu ārstiem objektīvus norādījumus par optimālu DAPT ilgumu pēc stenta.
Pētījumi
DAPT pētījums tika izstrādāts, lai sniegtu galīgo atbildi par optimālo DAPT ilgumu pēc stenta ievietošanas. Pētījumā piedalījās gandrīz 10 000 stentu pacienti, kuri jau 12 mēnešus bija lietojuši DAPT. Tie tika randomizēti vai nu, lai pārtrauktu DAPT šajā punktā, vai turpināt to vēl 18 mēnešus (kopējais ilgums ir 30 mēneši).
Rezultāti, par kuriem ziņots 2014. gada beigās, parādīja, ka DAPT 30 mēneši bija saistīti ar ievērojami samazinātu novēlota stentu trombozes risku, salīdzinot ar 12 mēnešu ārstēšanu. Pētījums arī parādīja, ka trombozes risks ievērojami palielinājās 3 mēnešus ilgi, kad DAPT tika pārtraukts pat pēc gadiem ilgas lietošanas.
DAPT pētījums arī parādīja, ka pacientiem, kas ārstēti 30 mēnešus, bija smagākas asiņošanas epizodes nekā pacientiem, kuri tika ārstēti 12 mēnešus.
Tātad: DAPT pētījums parādīja, ka DAPT 30 mēneši ir labāki nekā 12 mēnešu terapijas laikā, novēršot stenta trombozi.
Tas arī apstiprināja, ka, pārtraucot DAPT, pat pēc ilgstošas lietošanas trombozes risks ievērojami palielinās. Visbeidzot, tas parādīja, ka pastāv kompromiss ar ilgstošu DAPT terapiju mazinošu stentu trombozi, bet vairāk dzīvībai bīstamu asiņošanas epizožu. Pārējie randomizētie pētījumi, kuros tika apskatīta ilgtermiņa DAPT terapija pēc stentavas, ir parādījuši līdzīgus rezultātus.
Izaicinājumi
DAPT lietošana pati par sevi rada lielu asiņošanas epizožu risku, un DAPT pētījums apstiprināja, ka jo ilgāk persona lieto DAPT, jo lielāks ir asiņošanas risks. Jebkurai personai, kas lieto DAPT, vidējas traumas epizode (piemēram, autoavārija, kas nerada tiešu mirstīgu risku) var kļūt ļoti bīstama asiņošanas tendencei.
Tā kā asiņošana ir tik grūti kontrolēt DAPT, lielākā daļa ķirurgu ir ļoti negribīgi darboties ikvienam, kurš lieto DAPT.
Patiešām, šis jautājums par ķirurģiju rada lielu problēmu daudziem pacientiem, kam ir stenti. No vienas puses, viņu kardiologs var viņiem nekad, nekad neturpināt pārtraukt DAPT (akūta stentu trombozes riska dēļ); no otras puses, ķirurgs var pateikt viņiem, ka viņiem ir ārkārtīgi vajadzīga operācija, un ka DAPT jāpārtrauc, lai ķirurģija varētu turpināties.
Medicīnas zinātne vēl nav izstrādājusi risinājumu šai kopējai dilemmai. Attiecībā uz zinātniekiem šī ir interesanta problēma, uz kuru jāstrādā; dažiem kardiologiem tā ir neveiksmīga problēma, ko pacients nespēj izvairīties no savainošanās vai nepieļaujot operācijas nepieciešamību; pacientiem tā ir potenciāli dzīvību ietekmējoša problēma, un jautājums, kas var būt īpaši satraucošs, ja pirms saĦemšanas stenta nav pietiekami informēts par DAPT ietekmi.
Vairumā gadījumu, ja nav iespējams izvairīties no ķirurģiskas operācijas, tiek pieliktas visas pūles, lai turpinātu DAPT vienu gadu pēc stenta ievietošanas, vai vismaz 6 mēnešus pirms tā apstāšanās.
Pašreizējie ieteikumi
Lielākā daļa kardiologu uzstāj, ka viņu stentu pacienti lieto DAPT vismaz 12 mēnešus, ja vien pacientam nav skaidri palielināta asiņošanas risks. Pēc 12 mēnešiem jāveic atkārtots novērtējums, un, ja iespējams, DAPT ir jāturpina vēl 18 mēnešus.
Vārds no
DAPT ir nepieciešams pēc stenta, bet var uzrādīt savas sarežģītās problēmas. Medicīnas sabiedrība joprojām izšķir risku un ieguvumu attiecību ilgtermiņa DAPT, un tas varētu būt brīdi, pirms tiek panākta vienprātība.
Tajā pašā laikā, kad kardiologs iesaka stentu terapiju kādam ar koronāro artēriju slimību, viņam vai viņai būtu jādomā, ka viņam sīki jāpārskata pacientam visi fakti, ka ilgtermiņa DAPT tagad ir neatņemama stenta sastāvdaļa terapija. Visām pārējām ārstēšanas alternatīvām stentu terapijai arī ir pilnībā jāapspriež, lai varētu izdarīt patiesi informētu lēmumu.
> Avoti:
> Columbo A un Chieffo A. Divu pretplašu terapiju pēc narkotiku izdzīvošanas stentiem - cik ilgi jāārstē? N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056 / NEJMe1413297.
> Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, un citi. Divpadsmit vai 30 mēneši pēc dubultās antivielu terapijas pēc narkotiku izdzīvošanas stentiem. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
> Sammy Elmariah, Laura Mauri, Gheorghe Doros, et al. Ilgstoša divu pretplašu terapija un mirstība: sistemātiska pārskatīšana un metaanalīze. Lancet 2014; DOI: 10.1016 / S0140-6736 (14) 62052-3.
> Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF / AHA / SCAI Pamatnostādne perkutānas koronāro iejaukšanās gadījumā: Amerikas Kardioloģijas fonda koledžas / Amerikas Sirdsdarbības apvienības darba grupas ieteikums un Kardiovaskulārās angiogrāfijas un intervences biedrības ziņojums. Circulation 2011; 124: e574.