Pārsūdzība ir īpašs iepriekšējas apstiprināšanas veids, ka individuālajiem veselības aprūpes plāna dalībniekiem (galvenokārt tiem, kam ir HMOs) jābūt iegūtam no viņu izvēlētajiem primārās aprūpes ārstiem, pirms redzat kādu speciālistu vai citu ārstu tajā pašā tīklā.
Daži plāni prasa, lai referents būtu rakstveidā tieši no ārsta, savukārt citi pieņems zvanu no sava primārās aprūpes ārsta.
Lai pārliecinātos, ka viss ir kārtībā, lai redzētu speciālistu , jums vajadzētu būt aktīviem un pārliecināties, ka jūsu apdrošinātājs ir saņēmis atsauksmi, pirms jūs veicat tikšanos ar savu speciālistu. Tas jūs zināt, ka jūsu speciālistu apmeklējums tiks ietverts jūsu veselības aprūpes plānā.
Novirzes un HMO
Veselības aprūpes organizācijām vai HMO vajadzībām personai ir jāizvēlas primārās aprūpes ārsts . Pēc tam primārās aprūpes ārsts ir atbildīgs par visu šīs personas veselības aprūpes pārvaldību. Primārās aprūpes ārsts ir atbildīgs par ieteikumu sniegšanu, ciktāl tas attiecas uz ārstēšanas kursiem, speciālistu vizītēm, medikamentiem un citiem. Primārās aprūpes ārsts arī nodrošina novirzīšanu uz visiem citiem nepieciešamajiem pakalpojumiem vai speciālistu apmeklējumiem tīklā. Šie referāti ļauj jums doties uz citu veselības aprūpes plānu tīklā esošu ārstu vai speciālistu.
Ja jums nav nosūtīšanas no sava primārās aprūpes ārsta vai jūs nolemjat doties citā ārā ārpus veselības plānu tīkla, jums, visticamāk, būs jāmaksā visas vai lielākā daļa no šīs aprūpes izmaksas, jo tas netiks jāaptver HMO. HMO parasti attiecas tikai uz apmeklējumiem tīklā.
Dažos pēdējos gados HMOs ir kļuvuši daudz izplatītāki veselības apdrošināšanas tirgū, jo apdrošinātāji strādā, lai kontrolētu izmaksas. Veselības apdrošināšanas apmaiņai dažās valstīs vairs nav pieejamas PPO iespējas.
Pārsūtīt un PPO
Pārsūtīt PPO nav nepieciešams. Vēlama pakalpojumu sniedzēja organizācija ir veselības plāns, kurā ir noslēgti līgumi ar plašu "vēlamo" pakalpojumu sniedzēju tīklu. Jūs varat izvēlēties savu aprūpi vai pakalpojumu ārpus tīkla. Atšķirībā no veselības aprūpes organizācijas, PPO jums nav nepieciešams izvēlēties primārās aprūpes ārstu, un jums nav nepieciešami referāti, lai redzētu citus tīkla nodrošinātājus.
Pateicoties šai elastībai, PPO plāni ir dārgāki nekā HMO plāni ar citādi salīdzināmiem ieguvumiem. Un tie arī mēdz piesaistīt uzņemošos pacientus ar veselības stāvokli, jo tie ir cilvēki, kuri būs gatavi maksāt lielākas prēmijas, lai piekļūtu plašākam veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju lokam, kurus var redzēt bez atsauces. Tas ir daļa no iemesla, kādēļ atsevišķi tirgus apdrošinātāji pēdējos gados ir pārcēlušies no PPO.
Maksājums
Apdrošināšanas maksa par pakalpojumiem noteiktā tīklā atšķiras starp HMOs un PPO.
Tīklā:
HMO un PPO: neatkarīgi no tā, vai jums ir HMO vai PPO, attiecībā uz tīkla pakalpojumiem jūs būsiet atbildīgs par samaksu un atskaitāmo summu , kā arī par kopapdrošināšanu, ja jūsu plāns to izmanto.
Ārpus tīkla:
HMO: jūsu HMO parasti neietver ārpus tīkla pakalpojumu.
PPO: PPO parasti ir pārklājums ārpus aprūpes tīklam, bet pakalpojumu sniedzējs var sabalansēt rēķinu par daļu, kuru apdrošinātājs neaptver, jo pakalpojumu sniedzējs nav parakstījis līgumu ar savu apdrošinātāju . Ja jūs izvēlaties iziet ārpus tīkla, lai saņemtu aprūpi, jums parasti būs jāmaksā pakalpojumu sniedzējam sākotnēji, un pēc tam saņem atlīdzību no PPO. Lielākajai daļai PPO plānu ir lielāki ikgadējie atskaitījumi un maksimāli pieļaujamie maksājumi ārpus aprūpes tīkliem, un arvien biežāk ir redzēt PPO plānus, neierobežojot izmaksas ārpus kabotāžas, kas rodas, ja jūs ejat ārpus tīkls.