Aktīva uzraudzība, operācija vai radiācija? Ko pētījumi saka
Sakarā ar to, ka nav labi izstrādātu salīdzinošu pētījumu, prostatas vēža ārstēšanas izvēle ir bijusi ļoti pretrunīga. Tomēr 2016. gada oktobrī New England Journal of Medicine, kas ziņoja par 10 gadu, publicēja divus vēsturiskus rakstus, kuros tika iegūti 1664 treknējie brīvprātīgie, kas ļautu viņiem nejauši sadalīt (līdzīgi kā "salmu zīmēšanai") ārstēšanai ar operāciju, radiāciju vai aktīvo uzraudzība.
Pirmajā pētījumā salīdzināja 10 gadu izdzīvošanas rezultātus, savukārt otrajā, pavadošajā pētījumā tika izmantotas aptaujas, lai salīdzinātu dzīves kvalitāti. Pirmkārt, mēs apspriedīsim jautājumu par izdzīvošanu. Tad mēs apspriedīsim dzīves kvalitāti.
Studiju dizaina nozīme
Ir grūti panākt, lai brīvprātīgie varētu piedalīties nejauši izvēlētajā terapijā, nevis paši izvēlēties ārstēšanu. Tas nav pārsteigums, ka šis ir vienīgais šāda veida jebkad publicēts pētījums. Tomēr randomizācija ir būtiska, lai nodrošinātu, ka pacienti katrā no trim grupām ir vienlīdz veselīgi un tiem ir līdzīgs prostatas vēža veids. Bez pārliecības par paritātes starp grupām, pētījuma rezultāti nebūtu ticami.
Salīdzinot sevi ar pētījumu
Randomizētā pētījuma galvenā vērtība ir tā, ka nesen diagnosticētie vēža pacienti var iegūt precīzu informāciju par to, kā salīdzina trīs visbiežāk sastopamās ārstēšanas metodes.
Tomēr, lai veiktu precīzus salīdzinājumus, pacienta profils ir līdzīgs pacientiem, kuri piedalījās pētījumā. Tātad, pārbaudīsim studiju dalībnieku profilu. Viņu vecums svārstījās no 50 līdz 69 gadiem, vidējais vecums bija 62 gadi. Vidējais PSA bija 4,6. Vienā ceturtdaļā vīriešu ārsts ar pirkstu varēja justies mezgliņš prostatē.
Deviņiem no desmit vīriešiem bija mazāks PSA līmenis nekā desmit (lai gan bija daži pacienti ar PSA līmeni no 10 līdz 20). Trīs ceturtdaļas vīriešu bija Gleason 3 + 3 = 6, viena piektdaļa bija Gleason 7, un viena no piecdesmit vīriešu bija Gleason punktiem no 8 līdz 10.
Uzraudzība ar aktīvu novērošanu
Uzraudzība jebko, ko sauc par "vēzi", ir slikta gan pacientiem, gan ārstiem. Tā ir diezgan jauna ideja, un metodika joprojām attīstās. Pārraudzības metode šajā pētījumā balstījās gandrīz tikai uz PSA . Pēcpārbaudes biopsijas vai attēlveidošanas ar multiparametrisku MRI izmantošana nebija ieteicama, kas pēc mūsdienu standartiem ir neparasta. Vairāk nekā desmit pētījuma gadu laikā gandrīz pusei novērošanas grupas vīriešu bija operācija vai radiācija, kas nav neparasts. Aktīvās uzraudzības pamatstruktūra ir uzmanīgi vērot vīriešus, un, ja vēzis aug, ārstnieciskā ārstēšana tiek veikta pirms vēža izplatīšanās.
Ārstēšanas ietekme uz izdzīvošanu
Pētījuma pamatmērķis bija atbildēt uz vienu jautājumu - izdzīvošanu. Kad vīrieši vispirms dzird, ka viņiem ir vēzis, lielākā daļa tiek patērēti ar domām par to, kā izvairīties no agras mirstības. Ja izdzīvošana ir prioritāte, šajā pētījumā ir skaidri norādīts, ka ārstēšanas pieeja nav atšķirīga .
Visās trīs grupās rezultāts bija vienāds. Pirmajos 10 gados no prostatas vēža miruši tikai 1 procents vīriešu (kopā 17 vīrieši). Šis skaitlis ir pat mazāks, ja mēs uzskatu, kāds būtu rezultāts, ja vīrieši ar Gleasonu 7 un / vai palpināmu mezgliņu būtu izslēgti no pētījuma. Pirmajos 10 gados vīriešiem bija tikai seši gadījumi ar Gleasonu 6 un normāls taisnās zarnas eksāmens (seši vīrieši bija vienādi sadalīti pa trim grupām). Terapijas ietekme uz mirstību vismaz pirmajos 10 gados šķiet neatbilstoša.
Kas par metastāzēm?
Bet ko pēc 10 gadiem?
Tas nav īpaši svarīgs jautājums vīriešiem, kuri strādā 70 gadus; 80 gadu vecumā vīrieši, visticamāk, mirs no nesaistītiem cēloņiem. Bet tas noteikti ir svarīgs jautājums vīriešiem, kuri ir viņu 50 gadu vecumā. Pētījumā ziņots par nedaudz lielāku metastāžu attīstības risku vīriešu grupai, kas bija novērota salīdzinājumā ar tūlītēju operāciju vai radiāciju. Konkrēti, tikai pēc 29 gadu vecuma vīriešiem, kuriem bija operācija, un 16 gadus veci vīrieši, kuriem bija radiācija, dzīvoja ar metastāzēm; tā kā 33 vīrieši novēroja metastāzes . Tas aprēķina ar 3 procentiem lielāku metastāžu risku, salīdzinot ar tūlītēju operāciju vai radiāciju. Nav ļoti lielas atšķirības, bet, protams, izrietošs, ja jūs esat viens no nelaimīgajiem vīriešiem 3%.
Metastāžu ietekme uz izdzīvošanu
Tā kā vismaz 50 procenti vīriešu, kas attīstās metastāzēs, galu galā iet bojā prostatas vēzē, saskaņā ar šo pētījumu šķiet, ka vīriešiem, kuri tiek ārstēti ar aktīvu uzraudzību, būs nedaudz augstāks mirstības līmenis (iespējams, 1-2 procenti lielāks), kas rodas 10 līdz 20 gadus pēc diagnozes, salīdzinot ar vīriešiem, kuriem tiek veikta tūlītēja operācija vai radiācija. Tomēr šis fakts ir jāpieņem ar lielu sāls graudu, ņemot vērā to, ka mūsdienu standartiem izmantotie uzraudzības paņēmieni bija neatbilstīgi. Kā minēts iepriekš, vīriešus skatījās tikai ar PSA. Viņiem nebija regulāras skenēšanas ar daudzparametrisku MRI , kā arī netika veiktas jebkādas skrīninga gadījuma biopsijas. Šiem pacientiem daudz palika paši. Ņemot vērā šo pārsteidzošo nolaidības līmeni, pieaugošais metastāzu līmenis ir tikai 3 procenti, šķiet, ir diezgan mazs.
Uzraudzības tehnoloģija ir ievērojami uzlabojusies
Pastāv vēl viens pārliecinošs iemesls uzskatīt, ka šajā pētījumā aprakstītā augstākā metastāzes pakāpe pārvērtē aktīvas uzraudzības bīstamību. To vīriešu profils, kuri bija iekļauti šajā pētījumā, nav raksturīgi vīriešu tipam, kurus parasti ieteic aktīvai novērošanai. Vairāk nekā ceturtdaļai no šī pētījuma vīriešiem bija Gleason punktu skaits 7 vai vairāk, palpināms mezgls, kas tika atklāts, izmeklējot priekšdziedzera ceturtās taisnās zarnas, vai abus. Tas ir daudz agresīvāks vēža profila veids nekā tas parasti tiek ieteikts uzraudzībai.
Tehnoloģiskie uzlabojumi ar operāciju vai radiāciju?
Pirms mēs atstājam mūsu diskusiju par izdzīvošanu un dodaties uz diskusiju par dzīves kvalitāti, man ir vēl viens novērojums, ko piedāvāt. Es kritizēju pētījuma metodoloģiju, paļaujoties tikai uz PSA monitoringu kā nepietiekamu. Bet ko par operācijas vai radiācijas metodēm? Vai mēs sagaidām augstāku ārstēšanas kursu, izmantojot 2016. gada tehnoloģiju, salīdzinot ar to, ko saņēmuši šajā pētījumā iesaistītie vīrieši? Īsā atbilde ir nē. Lai gan robotu operācijas pētījumi liecina par ātrāku ārstēšanu, ārstēšanas ātrums un seksuālās un urīnskābes atveseļošanās ātrums nav uzlabojies. Attiecībā uz ārējo staru starojumu, ārstēšanas ātrums un blakusparādības ar mūsdienīgu IMRT ir tādā pašā diapazonā.
Dzīves kvalitātes jautājums, ja izdzīvošana ir vienāda
Aktīvās novērošanas veikšana ir jēga tikai tad, ja to interpretē ar dzīves kvalitātes perspektīvu. Vienīgais iemesls atteikties no ārstnieciskās ārstēšanas ir pamatotas bažas, ka nopietna traucēta normāla seksuāla un urīnizvadkanāla funkcija. Ja terapijai nebija blakus efektu, ikviens varētu būt ārstēts; vīrieši varētu pāriet uz dzīvību un aizmirst par uzraudzību pēc periodiskas PSA pārbaudes. Tomēr pievērsīsimies visbiežāk sastopamajām ar ārstēšanu saistītām problēmām, impotences un urīna nesaturēšanas riskam.
Anketas pirms un pēc ārstēšanas
Dzīves kvalitātes novērtēšanas pavadošajā pētījumā visiem dalībniekiem tika aptaujāti par viņu seksuālo funkciju un urīna kontroli pirms ārstēšanas, 6 un 12 mēnešus pēc ārstēšanas, un katru gadu pēc tam. Šajā salīdzinājumā ķirurģija bija viegli identificējama kā vissliktākais variants no dzīves kvalitātes viedokļa. Pirms ārstēšanas tikai 1 procents vīriešu bija urīna nesaturēšana un vajadzīgi absorbējoši spilventiņi. Bet tas palielinājās līdz 46 procentiem 6 mēnešus pēc operācijas un lēnām uzlabojās līdz 17 procentiem 6 gadus vēlāk. Sešus gadus pēc starojuma, no otras puses, tikai 4 procentiem no vīriešiem bija nepieciešams spilvens. Astoņos procentiem no vīriešiem, kas bija pakļauti uzraudzībai, bija vajadzīgs spilvens (jāatceras, ka gandrīz 50 procentiem vīriešu aktīvai novērošanai tika veikta operācija vai starojums).
Ārstēšanas ietekme uz seksuālo funkciju
Es domāju, ka vissīkākais veids, kā paziņot pētījuma rezultātus par seksuālo funkciju / ietekmi, ir sniegt jums tiešu citātu no pētījuma:
"Sākotnēji 67 procenti vīriešu paziņoja, ka erekcijas firma ir pietiekami dzimumakta, bet 6 mēnešus to samazinājās līdz 52 procentiem aktīvās uzraudzības grupā, 22 procentiem radiācijas grupā un 12 procentiem operācijas grupā. Erekcijas funkcija ķirurģiskajā grupā visos laika posmos saglabājās sliktāka, un, lai gan 3 gadu laikā tā atjaunojās līdz 21 procentiem, pēc 6 gadu tas atkal samazinājās līdz 17 procentiem. Radiācijas grupas 6 gadu ilgums bija 27 procenti. Aktīvajā monitoringa grupā likme bija 41 procenti 3 gadu laikā un 30 procenti 6 gadu laikā. "
Lai gan šajos salīdzinoši gados vecākos vīriešus laika gaitā radīs neizbēgama dzimumfunkcijas pazemināšanās, rezultāti liecina, ka ķirurģijai ir daudz lielāka negatīva ietekme nekā radiācijas vai aktīvā novērošana. Kā norādīts pētījumā, trešā daļa no šīs vecuma grupas vīriešiem pirms ārstēšanas jau ir impotenti. Tā kā iepriekš nejutīgos vīriešus nevar padarīt ar impotenci ar starojumu, un citas nopietnas blakusparādības ir reti, šķiet, ka ir maz motivācijas izvairīties no starojuma vīriešu apakšgrupā, kuriem ir preexist impotence.
Secinājumi, kas izdarīti šajos divos orientierpētījumos
Pirmkārt, izdzīvošanas rādītāji ar aktīvo novērošanu ir vienādi ar tūlītēju operāciju vai radiāciju līdz 10 gadiem. Lai nodrošinātu drošību un izdzīvošanas rādītājus pēc 10 gadiem, vīriešiem, kuri plāno veikt aktīvu uzraudzību, jāizslēdz jebkura Gleasona pakāpes slimība 7 vai vairāk gadu ar multiparametrisku MRI sākumā, kam seko katru gadu skenē. Otrkārt, izdzīvošanas rādītāji ar radiāciju ir līdzvērtīgi operācijai, bet ar daudz mazāk urīna un seksuālās blakusparādības. Izņemot seksuālās blakusparādības, starojums ir ļoti labi panesams. Ja ārstēšana tiek uzskatīta par nepieciešamu, starojums ir daudz labāks veids, kā ārstēt prostatas vēzi nekā ar operāciju.