Tā kā ir nesen diagnosticētas prostatas vēža trīs dažādas riska kategorijas, zemu, vidēji augstu un optimālu ārstēšanu var atšķirties. Kopumā mūsu pieeja ir ieteikt aktīvu uzraudzību zema riska pacientiem, sēklu implantus vīriešiem ar vidēji smagu slimību un sēklu implantu, kā arī papildu terapiju vīriešiem augsta riska kategorijā . Šie lēmumi radās, balstoties uz pētījumiem, kuros salīdzināja rezultātus starp dažādiem ārstēšanas veidiem.
Surgery vai staru starojums?
Tomēr daudzi eksperti nepiekrīt. Tradicionāli tikai divu veidu terapeitiskās iespējas, ķirurģija vai staru radiācija tiek piedāvātas ar ķirurgiem un staru terapeitiem, ārstiem, kuri parasti pārvalda vīriešus ar prostatas vēzi. Aktīva uzraudzība vai radioaktīvās sēklas, kas pazīstamas arī kā brahiterapija, bieži netiek iekļautas diskusijā.
Daudzus gadus uzmanība tika pievērsta debatēm starp operāciju un radiāciju, jautājums ir: "Vai ir viens variants labāks?" Un ar "labāku" palīdzību mēs domājam: kādai ārstēšanai ir vislielākā ārstēšanas pakāpe un vismazākā ietekme uz urīnu un seksuālo funkcija
Jau sen ir aizdomas, ka ķirurģijai un radiācijai ir līdzīgi rezultāti, taču kvalitatīvi zinātniski salīdzinājumi, lai noteiktu, vai trūkst kāda no tām, ir nedaudz labāki. Tādēļ gan pacienti, gan ārsti ir balstījušies uz emocionālo un personisko domāšanu, par informētu un racionālu lēmumu pieņemšanu.
Tomēr vīrieši, kuri meklē atbildes, tagad ir svētīti ar nozīmīgu jauno attīstību - publicējot galvas un galvas randomizētu klīnisko izpēti, salīdzinot ķirurģiju, radiāciju un aktīvo novērošanu.
Randomizētie izmēģinājumi ir īpaši svarīgi, jo tie atbild par konkrētu jautājumu perspektīvi, veicot neobjektivitātes novēršanu, visaptverošu problēmu ar retrospektīviem izmēģinājumiem (vairāk nekā deviņdesmit deviņos procenti izmēģinājumu, salīdzinot ķirurģiju un radiāciju, ir retrospektīvi).
Iemesls tam ir tik maz iespējamo pētījumu, ka pētniekiem ir jāatrod pacienti, kuri vēlas, lai viņu ārstēšana nejauši izvēlētos. Turpmāk aprakstītajā pētījumā vīriešiem figurālā veidā bija jāpieņem "stieņi", lai noteiktu, kam operācija, radiācija vai novērošana tiek veikta procesā, ko sauc par "randomizāciju".
Jau pastāv daudzi retrospektīvi pētījumi, mēģinot salīdzināt radiācijas un operācijas rezultātus. Tomēr tie ir piesārņoti ar daudziem mulsinošiem faktoriem, piemēram, pacientu nevienlīdzība. Parasti jauniešiem tiek piešķirta operācija, un gados vecāki vīrieši tiek ārstēti ar radiāciju.
Šādi salīdzinājumi ir negodīgi, jo ir labi zināms, ka jaunākiem vīriešiem ir labāki rezultāti neatkarīgi no tā, kāda veida ārstēšana tiek ievadīta. Līdz šim, jo vienīgie "zinātniskie dati" bija retrospektīvi dati, kas iegūti no nevienlīdzīgām grupām, ārsti varēja brīvi izvēlēties jebkuru retrospektīvu pētījumu, kas apliecina viņu personīgo novirzi, lai aizstāvētu nostāju, ka viena ārstēšana ir labāka par otru.
Aktīva novērošana
Tātad, kāpēc nav bijis nekādu perspektīvu datu, salīdzinot ķirurģiju, radiāciju un aktīvo novērošanu? Pirmkārt, šādi izmēģinājumi ir ļoti dārgi. Simtiem vīriešu ir jāuzrauga vairāk nekā desmit gadus.
Otrkārt, ir grūti atrast vīriešus, kuri vēlas atlasīt salmus ārstēšanai. Treškārt, tā kā izmēģinājumi ir tik ilgi, lai izstrādātu šādu izmēģinājumu, ir nepieciešams sapņains spožums, lai pārliecinātos, ka jautājums, uz kuru atbildēs tiesas prāmis, joprojām būs nozīmīgs 15 gadus nākotnē.
Kā grūti, kā randomizēti, paredzamie pētījumi ir jāfinansē un jāveic, viņiem ir izmisīgi vajadzīgs. Randomizēto pētījumu trūkums gandrīz vienmēr noved pie pretrunām un neskaidrībām. Bez galīgas informācijas ārstēšanas izvēli galvenokārt nosaka finansiāli apsvērumi - vislabāk apmaksātā ārstēšana kļūst par vispopulārāko.
Tāpēc nesen publicētais vairāku randomizētu pētījumu rezultāts, tieši salīdzinot operācijas, radiācijas un aktīvās uzraudzības rezultātus, ir patiešām vēsturiska. Šie ir nozīmīgi notikumi, kas ļauj mums beidzot uzzināt patieso pamatu.
2016. gada septembrī New England Journal of Medicine publicēja rakstu ar nosaukumu "10 gadu rezultāti pēc monitoringa, operācijas vai lokālas prostatas vēža radioterapijas". Šajā pētījumā 1650 vīrieši tika nejauši izvēlēti aktīvai uzraudzībai, operācijai vai radiācijai, un pēc tam sekoja desmit gadus. Vīriešu veids, kuri piedalījās izmēģinājumā, bija tipisks vidējam cilvēkam, kam diagnosticēta agrīnā stadijas slimība, izmantojot PSA skrīningu . Viņu vidējais vecums bija 62 gadi. Vidējais PSA bija 4,8.
Trīs ceturtdaļām vīriešu nebija nekas neiedomājams viņu digitālās prostatas pārbaudē, un ceturtdaļai bija izteikta patoloģija. Nedaudz vairāk kā trīs ceturtdaļas vīriešu bija Gleasons seši. Viena piektdaļa no vīriešiem bija Gleasona rādītājs 7, un vienam no četrdesmit vīriešiem bija augsts Gleasona rādītājs - no 8 līdz 10.
Pēc tam, kad piekrita piedalīties pētījumā , vīriešiem tika piešķirta tūlītēja operācija, tūlītēja radiācija vai aktīva novērošana. Tie, kas tika pieskaitīti uzraudzībai, regulāri kontrolē slimību, lai pēc vajadzības varētu uzsākt ārstēšanu.
Turpmākajos 10 gadu novērošanas periodos apmēram pusei no vīriešiem, kas piedalījās uzraudzībā, tika novēlota ārstēšana ar operāciju vai radiāciju. Interesanti, ka lielākā daļa novērošanā iesaistīto vīriešu, kas izvēlējās ārstēšanu, izdarīja emocionālu, nevis racionālu iemeslu dēļ. Citiem vārdiem sakot, viņi nolēma ārstēties, lai gan vairumā gadījumu nebija pierādījumu, ka viņu slimība attīstītos.
Visas trīs ārstēšanas grupas tika novērotas ar prostatas vēža izraisītu mirstību. Pēc desmit gadiem, ar prostatas vēzi saistīto 17 nāves gadījumu skaits visās trīs grupās izplatījās vienmērīgi - 1 procentu likme katrā grupā, savukārt 169 nāves gadījumi no citiem iemesliem, izņemot prostatas vēzi, radās. Deviņpadsmit no 17 nāves gadījumiem novēroja pacientiem, kuru sākotnējais Gleason rādītājs bija 7 vai vairāk. Mirstība tika ziņota 8 vīriešiem ar Gleason 6, taču, tā kā šis pētījums tika izstrādāts pirms daudziem gadiem, diagnoze balstījās uz izlases biopsiju, nevis ar attēlojumu ar daudz parametru MRI. Vairākos pētījumos ir skaidri parādīts, ka izlases biopsija izlaidusi augstākas pakāpes slimības daudz biežāk nekā multiparametriskā MRI.
Visnozīmīgākais no šī izmēģinājuma paņemšanas bija tas, ka starp visām trim grupām mirstības rādītāji 10 gadu laikā nemainās.
Atbrīvoties no pētījuma
Tādējādi saskaņā ar šiem jaunajiem un ļoti ticamiem datiem desmit gadu mirstības rādītāji statistiski ir vienādi, ja pacients izvēlas ķirurģiju, radiāciju vai aktīvo novērošanu. Kas par dzīves kvalitāti? Tajā pašā dienā "New England Journal" tika publicēts arī pavadošais raksts par vienu, kas tika aprakstīts iepriekš, par dzīves kvalitāti katram no trim ārstēšanas veidiem, kas saistīti ar seksuālo un urīnizvadkanālu funkcijām. Attiecībā uz seksuālo funkciju, pirms terapijas saņemšanas divas trešdaļas pētījuma dalībnieku bija spēcīgas. Pēc viena gada vīriešiem, kuri saglabāja potenciālu, proti, bija erekcijas "pietiekami stingras dzimumakta laikā", bija šādi:
- Aktīva uzraudzība = 49 procenti
- Ārējais staru starojums = 38 procenti
- Radikālā prostatektomija = 15 procenti
Gadu pēc pētījuma uzsākšanas vīriešiem tika uzdots jautājums par urīna noplūdes klātbūtni vai trūkumu, kas prasa lietot spilventiņus. Viens procents no vīriešiem ziņoja par spilvenu lietošanu pirms pētījuma sākuma. Problēmas sakarā ar lieko nakts urinēšanu visās trijās grupās bija vienādas, un pēc ārstēšanas tā palika. Pēc viena gada procentuālo daļu no tiem, kuri izmantoja spilventiņus, bija:
- Aktīva uzraudzība = 4 procenti
- Ārējais staru starojums = 4 procenti
- Radikālā prostatektomija = 26 procenti
Apvienojot iepriekš minēto divu pētījumu rezultātus, tagad mēs varam atbildēt uz jautājumu, kura ārstēšana ir visaugstākā ārstēšanas pakāpe ar vismazāko blakusparādību daudzumu? Operācijām, starojumam un aktīvai uzraudzībai ir viens un tas pats izdzīvošanas rezultāts, bet aktīva novērošana rodas ar vismazāko blakusparādību daudzumu .
Viens no trūkumiem pievērst uzmanību aktīvas novērošanas grupai iepriekš minētajā pētījumā bija vēža progresēšana, ti metastāžu sastopamība bija mazāk izplatīta vīriešiem, kam bija operācija vai radiācija, salīdzinot ar vīriešiem, kuri bija novēroti -13 pret 16 attiecīgi pret 33 vīriešiem. Tādēļ, ja mēs kopumā ignorējam dzīves kvalitāti un definē "ārstēšanas ātrumu" kā "brīvību no vēža progresēšanas", nevis "izdzīvošanu", uzraudzības grupa ir nedaudz sliktāka nekā operācijas vai radiācijas grupas, bez atšķirības starp operāciju un radiāciju .
Tomēr, kā minēts iepriekš, viena problēma ar interpretācijas izmēģinājumiem, kas tika izstrādāta pirms 15 līdz 20 gadiem, ir tā, ka viņi paļaujas uz potenciāli novecojušām tehnoloģijām. Operācijas un radiācijas ārstēšanas likmes pēdējo 15 gadu laikā ir mainījušās ļoti maz, ja tādas ir.
Tomēr uzraudzības tehnoloģija vīriešiem aktīvajā uzraudzībā ir ievērojami uzlabojusies, pateicoties precīzai attēlveidošanai ar daudz parametru MR. Mūsdienu attēlveidošana ievērojami samazina risku, ka pazūd neuzticama augstas kvalitātes slimība, kas ir bieži sastopama problēma, kas saistīta ar uzraudzību, kuras pamatā ir novērošana ar izlases biopsijām. Mūsdienās daudz parametru MRI tehnoloģija var nodrošināt precīzu kategoriju noteikšanu, lai samazinātu iespējamo vēža progresēšanas risku vīriešiem, kuri vēlas veikt aktīvu uzraudzību.
Radioaktīvo sēklu implanti
Vēl viens būtisks tehnoloģisks sasniegums ir tas, ka radioaktīvo sēklu implantācija rada augstāku ārstēšanas ātrumu nekā standarta staru starojums. Citā nesen publicētajā nozīmīgajā pētījumā, kurā tika salīdzināti tikai starojuma rezultāti pret starojumu un sēklu implants, iznākšanas rādītāji ar sēklu implantāciju bija ievērojami augstāki. Visiem šajā pētījumā iesaistītajiem vīriešiem bija nelabvēlīgi vidēji smaga vai augsta riska prostatas vēža veidi.
Piecos gados pēc ārstēšanas izdalīšanās ātrums vienam radiācijas līmenim bija 84 procenti, savukārt izstarojuma līmenis starojumam bija 96 procenti. Pēc deviņiem gadiem priekšrocība sēklām bija vēl izteiktāka. Bez sēklām ārstēšanas ātrums bija tikai 70 procenti, bet 95 procenti vīriešu, kas saņēma radiācijas un sēklu kombināciju, joprojām izārstēja.
Skaidrs, ka sēklu implanti ievērojami palielina ārstēšanas ātrumu. Ir vēl viens jauns izmēģinājums, kurā tiek pārbaudīts, kā sēklu implanti maksā viss par sevi, bez jebkāda staru starojuma. Šajā pētījumā tika pētīti 558 vīrieši, kas tika randomizēti starp starojumu un sēklām, salīdzinot ar sēklām. Vidējais Gleason rādītājs bija 7 un PSA parasti bija mazāks par 10 gadiem. Piecus gadus pēc ārstēšanas izārstēšanas ātrums abās grupās bija attiecīgi 85 un 86 procenti.
Tomēr ilgtermiņa blakusparādības bija mazākas ar sēklām, 7% salīdzinājumā ar 12% vīriešu, kas saņēma kombināciju. Šis pētījums parāda, ka sēklai pievienotais starojums ir nevajadzīgs un toksiskāks nekā pats sēklu starojums.
Datu interpretēšana
Ko jums vajadzētu izņemt no šiem datiem pacients? Ņemot vērā 3 prostatas vēža kategorijas, tiem, kas atbilst profilam, aktīva uzraudzība kopumā ir vislabākais sākuma posms vīriešiem ar zemu riska pakāpi. Tam ir vismazākās blakusparādības un tāds pats mirstības iznākums kā tiem, kuri izvēlas ķirurģiju vai radiāciju. Tagad, kad mums ir precīzs veids, kā skenēt šos vīrus augstas pakāpes slimībām ar daudz parametru MR, aktīva novērošana kļūst vēl pievilcīgāka iespēja.
Vīriešiem ar vidēji smagu un augstu riska prostatas vēzi jāārstē ar sēklu implantu. Būtu nopietni apšaubīta papildu radiācijas starojuma nepieciešamība. Tagad ar ticamiem datiem, lai atbalstītu šīs mazāk ieintivējošās pieejas, var ievērojami mazināt gan nenoteiktību, gan trauksmi, kas saistīti ar ārstēšanas izvēli .
> Avoti:
> Amerikas vēža sabiedrība. Prostatas vēža izdzīvošanas rādītāji.
> Cooperberg MR. Ilgstoša prostatas vēža aktīva novērošana: atbildes un jautājumi. J Clin Oncol. 2015; 33 (3): 238-40.
> Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et al. 10 gadu rezultāti pēc monitoringa, operācijas vai radioterapijas vietēja prostatas vēža ārstēšanai. N Engl J. Med. 2016.