Tas ir daudz sarežģītāks nekā atcelšana un galu galā sakrīt
Kad Donalds Trumps uzvarēja prezidenta vēlēšanās 2016. gada novembrī, veselības apdrošināšanas nākotne ASV pēkšņi bija ļoti nekontrolējama - tikai tad, kad cilvēki sāk pierast pie Likuma par pieņemamu aprūpi (aka Obamacare).
Nav šaubu, ka ACA īstenošana pēdējo gadu laikā ir bijusi liela, bet tas bija kļuvis labi nostiprināts līdz 2016. gada beigām.
Tika uzsākts ceturtais atvērtais uzņemšanas periods atsevišķā tirgū ( biržā un ārpustirgus). Darba devēji otrajā vai trešajā gadā (atkarībā no to lieluma) sāka ievērot ACA darba devēja mandātu . Privātpersonas pieprasa jautājumus par veselības apdrošināšanas segumu savā nodokļu deklarācijā un potenciālo sodu par cilvēkiem, kuri gada laikā nebija apdrošināti.
Cilvēki bija pieraduši pie fakta, ka jau esošie nosacījumi vairs nav šķērslis , piesakoties uz veselības apdrošināšanu, un tas, ka cilvēkiem, kas pērk segumu individuālajā tirgū, ir pieejamas subsīdijas, lai kompensētu izmaksas atkarībā no ienākumiem ( tas palīdzēja noteikt konkurences apstākļus cilvēkiem, kuri pērk savu veselības apdrošināšanu , jo cilvēkiem ar darba devēju finansētu veselības apdrošināšanu vienmēr ir bijušas ievērojamas subsīdijas).
Tad pēkšņi viss bija gaisā. Prezidents Trumps kampaņoja par solījumu atcelt ACA; viņa kampaņas tīmekļa vietne teica: "Pirmā diena no Trump administrācijas, mēs lūgsim Kongresu nekavējoties pilnībā atcelt Obamacare."
Republikānieši saglabāja lielāko daļu Parlamenta ēkā un Senātā un ir centušies atcelt ACA kopš tā pieņemšanas 2010. gadā. Viņu iepriekšējos centienus kavēja prezidenta B. Obama veto pildspalva, bet tas vairs nav šķērslis Trump administrācijai.
ACA atcelšana nav tik vienkārši, kā tas skan
Tiklīdz sākas 2017. gada likumdošanas sesija, Senāta Budžeta komitejas priekšsēdētājs Senators Mike Enzi (R, Vaiomings) ieviesa rezolūciju (SCRES 3), lai sāktu ACA atcelšanas procesu, izmantojot budžeta saskaņošanu.
Enzi rezolūcija dod norādījumus četrām komitejām izstrādāt tiesību aktus, tostarp samazināt budžeta deficītu, par to jāziņo Budžeta komitejai. Abas kongresu palātas janvāra vidū ir izturējušas SCRes 3, un kopš tā laika kongresa komitejas ir strādājušas pie tiesību aktiem par atcelšanu.
Šajā brīdī kongresa republikāņi plāno pēc iespējas drīzāk iznākušo izlīguma rēķinu. Cerības bija tādas, ka tas būtu līdzīgs HR3762, kas pagājis 2016. gada sākumā, bet bija prezidents Obama veto.
Lai būtu skaidrs, viņiem nav vajadzīgo balsu, lai panāktu pilnīgu ACA atcelšanu, jo tam vajadzētu vismaz 60 balsis Senātā, lai pārvarētu filiāles darbu. Bet izlīguma rēķins, kas attiecas tikai uz federālajiem izdevumiem, var tikt pieņemts ar vienkāršu balsu vairākumu, un tas nav pakļauts filibuster. Saskaņošanas likumprojekts, lai aizstāvētu ACA, varētu iet ar 51 senatoru balsošanu par labu tam, un 2017.gadā ir 52 republikāņu senatori.
Premium subsīdijas, izmaksu dalīšanas subsīdijas un Medicaid paplašināšana var tikt novērsta ar saskaņošanas rēķinu. Tāpēc ACA nodokļi būtu tādi kā darba devēja pilnvaru sods, individuālā mandāta sods un tādas lietas kā medicīnas ierīču nodoklis un vēl jāīsteno Cadillac Tax.
Saskaņošanas rēķins nevarētu atcelt ar ACO nesaistītus izdevumus saistītus elementus, piemēram, garantēto problēmu segumu (neatkarīgi no slimības vēstures), būtiskus ieguvumus veselības aizsardzības jomā un jaunajiem pieaugušajiem ļaujot saglabāt vecāku veselības plānus līdz 26 gadu vecumam . Bet, ja ACA ir defontēts, pārējās tā daļas neizdzīvos, ja vien netiks veikti papildu likumdošanas pasākumi, lai stabilizētu apdrošināšanas tirgu.
Kas nāk tālāk?
Kongresa republikāņi ir pārcēlušies ātri, lai uzsāktu ACA atcelšanas procesu, to noraidot, bet vēl nav apvienojušies par aizstāšanas priekšlikumu. Pēdējos gados ir ieviesti vairāki GOP priekšlikumi par ACA aizstāšanu, tostarp House Speaker Paul Ryan priekšlikums " Labāks ceļš" un Tom Price "Empowering Patient First Act of 2015" (HR2300), kas, kad cena tika nominēta, ieguva jaunu nozīmi vadīt HHS saskaņā ar Trump administrāciju (Senāts apstiprināja savu kandidatūru 2017. gada februārī).
Priekšlikumos parasti ir daudz kopīgu punktu, tāpēc mums ir diezgan laba ideja par virzienu, kādā Kongresa republikāņi vēlas turpināt darbu.
2017. gada likumdošanas sesiju agrīnajās nedēļās tika ieviestas vairākas jaunas likumprojekti, kas parasti papildina daudzus no tiem pašiem principiem, kas izklāstīti iepriekšējos Republikāņu veselības aprūpes reformas priekšlikumos. Bet neviens no tiem nav ieguvis divpusēju atbalstu vai pat pilnīgu atbalstu no ezera republikāņu puses.
Īsāk sakot, īpašās detaļas, kas varētu aizstāt ACA, vēl nav pieejamas. Daži amerikāņi ir labāki saskaņā ar ACA, un daži no tiem ir sliktāki, bet nevienā no viņiem nav bijusi iespēja precīzi redzēt, kā izskatīsies nomaiņa. Un varbūt vissvarīgākais no visiem, veselības apdrošināšanas un veselības aprūpes nozares nav pārliecinošas, kas nāk vēlāk.
Kongresa līderi jau no paša sākuma ir teikuši, ka pārklājums nebūs plaisa. Lai gan viņi vairākkārt ir teikuši, ka viņu plāns ir atcelt ACA iespējami drīz, viņiem nav nodoma atcelt nekavējoties. Iespējama divu līdz četru gadu kavēšanās atcelšanai, kas nozīmē, ka viņi varētu balsot, lai atceltu ACA 2017. gada sākumā, bet atcelšana stāsies spēkā dažkārt laikā no 2019. gada līdz 2021. gadam.
Atliktā atcelšanas ieviešanas iemesls ir dot likumdevējiem iespēju izstrādāt detaļas aizvietošanas likumprojektam, nodot to, un ir pienācis laiks, lai iegūtu visus gabalus, lai to varētu īstenot vienlaikus ar ACA atcelšanu. Pārstāve Chris Collins (R, Ņujorka), kas ir Trump pārejas grupas dalībniece, 2017. gada janvāra sākumā teica, ka likumu aizstāšana, iespējams, tiks ieviesta līdz 2017. gada jūnijam vai jūlijam. Viņš atkārtoja faktu, ka nekas nemainīsies attiecībā uz veselību 2017. vai 2018. gada plāni, bet teica, ka tūlītēja ACA atcelšana bija nepieciešama, jo likumdevēji plānoja nekavējoties atcelt tādas lietas kā "medicīnas ierīču nodoklis, veselības apdrošināšanas nodoklis apdrošināšanas sabiedrībām, darba devēja mandāts, darbinieku mandāts [atsaucoties uz individuālie mandāti]. "
Parlamenta priekšsēdētājs Paul Ryan (R, Viskonsina) ir teicis, ka viņš cer, ka balsojums par atcelšanu notiks līdz martam vai aprīlim, taču prezidents Trumps, kurš janvāra beigās sākotnēji runāja par atcelšanu, februāra sākumā minēja, ka atcelšana balsojums var notikt tikai 2018. gadā.
Kādas sastāvdaļas tiek runāts
Ziņojums, ko Kongresa republikāņi ir izvirzījuši, noteikti ir pievilcīgi daudziem amerikāņiem:
- Atceļot ACA, bet ar pagarinātu laika periodu, lai cilvēki nezaudētu savu pārklājumu, gaidot nomaiņu.
- Aizstājēja plāns, ko likumdevēji ir apsolījis, būs labāks par ACA (lai gan, neraugoties uz faktiskajiem tiesību aktiem, cilvēkiem vienkārši ir jādod vārdi par to), un plānots stāties spēkā vienlaikus ar Obamacare atcelšanu bez izņēmuma starp.
- Nekavējoties atceļot dažus ACA nodokļus, tostarp darba devēja pilnvaras un individuālās pilnvaras, no kurām abas ir bijušas diezgan nepopulāras.
Ko tas faktiski nozīmē
Protams, tas izklausās labi. Bet, kad mēs skatāmies zem kapuci, ir daži trūkstoši gabali. Kongresa Budžeta birojs prognozēja, ka ACA darba devēja mandāts un individuālie mandātu sodi kopā ar Cadillac nodokli nodrošinās ieņēmumus no 2016. gada līdz 2025. gadam par 297 miljardiem dolāru. Šie ieņēmumi tiek izmantoti, lai palīdzētu kompensēt ACA izmaksas, kas ietver federālo izdevumu par prēmiju subsīdijām un Medicaid paplašināšanu.
Ja šie ACA ienākošie elementi tiks likvidēti tuvākajā nākotnē, tas varētu būt finansiāli apgrūtinošs, lai turpinātu sniegt subsīdijas un Medicaid paplašināšanu.
Bet ir arī citas nopietnas problēmas, kas varētu rasties, ja Kongress nobalsos drīz, lai atceltu ACA (pat ar novēlotu īstenošanu) un pēc tam vairākus mēnešus gaida, lai ieviestu aizvietojošus tiesību aktus. Divas no nozīmīgākajām ir individuālā veselības apdrošināšanas tirgus destabilizācija un iespēja, ka aizstāšanas rēķins nekad netiks nodots.
Ko jūs domājat, "Individuālā veselības apdrošināšanas tirgus destabilizācija"?
Atklāts uzņemšanas periods 2017. gada segumam tikko beidzies, bet veselības apdrošināšanas pārvadātāji jau ir ļoti koncentrējušies plānošanai līdz 2018. gadam. Pārvadātājiem, kas 2018. gadā vēlas piedāvāt plānus federāli atvieglinātā tirgū (ti, HealthCare.gov), tarifi un plāni ir jāiesniedz līdz 2017. gada 3. maijam valstīs, kurās federālā valdība veic likmju pārskatīšanas procesu (Misūri, Oklahoma, Teksasa un Vaiominga) un līdz 17. jūlijam pārējās valstīs.
Ja ACA atcelšanas tiesību akti jau ir pagājuši līdz šim brīdim, bet nomaiņa nav ieviesta un / vai pagājusi, veselības apdrošināšanas pārvadātājiem būtu liela nenoteiktība to ilgtermiņa plānošanas ziņā.
Tas attiecas arī uz pārvadātājiem, ja nekas vispār nenozīmē tiesību aktu, tostarp tiesību aktu par atcelšanu, termiņu un plānu iesniegšanu. Pārvadātāji zina, ka viss ir gaisā, ka atcelšana ir uz galda, un šī nomaiņa ir neskaidra.
Daži pārvadātāji varētu iet uz priekšu un fiksēt likmes un plānus par 2018 (visticamāk, ar augstāku likmi, ka tie būtu iesniegti bez nenoteiktības, kas šobrīd aptver atsevišķu tirgu). Bet citi var nolemt, ka nenoteiktība ir pārāk liels risks, un vienkārši izvēlēties izstāties no biržas vai visa atsevišķā tirgus 2017. gada beigās.
Ja individuālās pilnvaras tiks atceltas, bet nodrošinājums joprojām tiks garantēts - jautājums 2018. gadā, ir viegli saprast, kāpēc apdrošinātāji varētu izteikties par ideju turpināt dalību apmaiņā. Tādā gadījumā veselīgie cilvēki būtu vieglāk nekā jebkad gaidīt bez pārklājuma, un riska grupas varētu kļūt vēl slīpinātas pret slimīgākiem uzņemošajiem skolēniem, un tas nozīmē, ka apdrošinātājiem vajadzētu vai nu vispār nepiedalīties, vai arī piedalīties ar daudz lielākām prēmijām.
Trump administrācija ir teicis, ka tās izdod noteikumus, kuru mērķis ir stabilizēt individuālo veselības apdrošināšanas tirgu, bet vēl ir jāpārbauda, vai noteikumi būs pietiekami, lai 2018. gadā apdrošinātājus tirgū saglabātu, un lai novērstu to, ka prēmijas būtiski palielināsies.
Lielākajai daļai veselības apdrošinātāju individuālais tirgus ir ļoti mazs viņu kopējā biznesa daļa. Lielākā daļa no viņu uzņēmējdarbības mēdz ietvert grupu plānus (vai darbojoties kā administratori lielapjoma grupu plāniem, kas paši apdrošināti), Medicare Advantage plāni un Medicaid pārvaldītie aprūpes plāni. Individuālā tirgus iziešana nav lēmums, ko tās pieņem viegli, bet tas arī nav lēmums, kas ilgtermiņā ietekmētu to vispārējo darbību.
Ja aizvietošana nekad nav pieņemta
Otra problēma, ar kuru atceļ tagad (ar kavēšanos) un pēc tam strādājot, lai izstrādātu aizstājēju, ir tāda, ka nomaiņa nekad nevar nokļūt zemē. Varbūt Kongress nevar vienoties par nomaiņas dizainu, vai varbūt viņi nevar padarīt numurus strādāt ar valsts izdevumiem attiecībā uz aizstāšanas plānu.
Kā liecina ilgstošais un izaicinošais ACA diskusiju un nodošanas process 2009./2010. Gadā, ir skaidrs, ka vienošanās par jaunu veselības aprūpes reformu likumprojektu nebūs viegli.
Un kas notiek, ja viņi vienkārši nevar kaut ko nodot nomaiņas ziņā? Tādā gadījumā atcelšanas likumprojekts joprojām būtu spēkā, un pilnīga ieviešana paredzēta 2019. gadam vai vēlāk. Un ja nekas to aizstāt, iepriekš aprakstītā tirgus destabilizācija kļūs vēl dramatiskāka, jo daži ACA aspekti (piemēram, garantēto emisiju segums) joprojām būtu spēkā, savukārt citi (piemēram, individuālās pilnvaras un piemaksu subsīdijas) tiktu novērsta.
Iespējams, ka no 20 līdz 30 miljoniem cilvēku zaudēs apdrošināšanu, ja ACA tiktu atcelta un netiktu aizstāta ar kaut ko tikpat stingru. Kongresa budžeta birojs 2017. gada janvārī ir novērtējis , ka pirmajā gadā pēc tam, kad tika pieņemts likumprojekts, kas atgādina HR3762, zaudējumu segšanai 18 miljoni cilvēku zaudētu pārklājumu, un desmit gadu laikā to cilvēku skaits, kuri zaudē segumu, pieaugs līdz 32 miljoniem.
Trump saka, ka likumdošana būs vienlaicīga
Laikā, kad satraukumu par diviem tiesību aktiem ieviesa vairākus mēnešus, vairāki republikāņu senatori sāka izteikt šaubas par stratēģiju. Rand Paul (Kentuki) Lamar Aleksandrs (Tennessee) un Tom Cotton (Arkansas) ir teikuši, ka būtu labāk aizkavēt atcelšanas balsojumu līdz brīdim, kad būs pieejams rezerves plāns. Pastāv neliela, bet pieaugoša iespēja, ka tūlītējas atcelšanas likumprojekts var nenotikt, ja tiesību aktu aizstāšana nav gatavs vienlaikus.
2005. gada 10. janvāra preses konferencē Trump teica, ka ACA atcelšanas un nomaksas rēķini tiktu ieviesti "būtībā vienlaicīgi" pēc tam, kad apstiprinās Rep. Price, ka tā vadīs HHS (cena tika apstiprināta 10. februārī). Trump izskaidroja nedaudz, sakot: "Tas būs dažādi segmenti, jūs saprotat, bet visticamāk, tas būs tajā pašā dienā vai tajā pašā nedēļā, bet, iespējams, tajā pašā dienā. Var būt tā pati stunda."
Tas rada ievērojamu spiedienu likumdevējiem pēc iespējas ātrāk apmainīties ar nomaiņas plānu, taču to varētu teikt vienkāršāk nekā izdarīt. Tagad ACA nākotne paliek gaisā. Bet, kad pundits runā par to, ka nav problēmu ar "atcelšanu un aizkavēšanos", jo jaunais plāns galu galā iedegsies, tāpat kā ACA pakāpeniski izbeidzas, paturiet prātā, ka tas ir daudz sarežģītāks nekā tas.
> Avoti:
> ASV kongress, Kongresa budžeta birojs. Atjauninātās budžeta prognozes 2015. līdz 2025. gadam . 2015. gada marts.
> Veselības un cilvēku pakalpojumu departaments. 2018. gada vēstule emitentiem federāli atvieglotajā tirgū. 2016. gada 16. decembris.
> DonaldJTrump.com. Veselības aprūpes reforma. 2016. gada kampaņa.
> Cena, Toms, ASV Pārstāvju palāta. Pacienta pirmā 2015. gada likuma pilnvarošana. 2015. gada 11. maijs.
> Amerikas Savienoto Valstu Senāta Budžeta komiteja. Senāts sāks debates par Obamacare atcelšanas rezolūciju. 2017. gada 3. janvāris.