Vai jaunākas paaudzes medikamenti ir mainījuši noteikumus par HIV ievērošanu?
Narkotiku ievērošana joprojām ir galvenais elements, lai sekmīgi ārstētu un pārvaldītu HIV infekciju. Atšķirībā no hroniskajiem medikamentiem, ko lieto slimību ārstēšanai, piemēram, sirds slimībām vai diabēta ārstēšanai, kuriem klīniskajiem mērķiem ir jāpieņem tikai 70%, antiretrovīrusu terapijai (vai ART) nepieciešama gandrīz pilnīga adhēzija, lai uzturētu vīrusu nomākumu un novērstu zāļu priekšlaicīgu attīstību pretestība .
Bet, ņemot vērā, ka mums tagad ir jaunāka, uzlabota antiretrovīrusu zāļu radīšana, vai noteikumi ir vienādi?
95% adhēzijas mantra
HIV ārstēšanas vadlīnijas tradicionāli nosaka, ka pacientiem jāsaglabā vairāk nekā 95% pacientu, lai nodrošinātu nepārtrauktu vīrusu nomākumu. Vienreiz dienā lietojamās zāļu lietošanas režīms, kas gada laikā iztērē apmēram līdz 14 dienām neregulāras, izlaistajās devās.
Tomēr daži ir sākuši apgalvot, ka "95% mantras" pamatā ir dati, kas iegūti 1990. gadu beigās, kad zāļu režīms bija sarežģītāks, un narkotikām bija ievērojami īsāks pusperiods. Lai gan ir maz, kas varētu pamatoti uzskatīt 85% vai pat 90% par "jauno" standartu ievērošanu, daudzi uzskata, ka nepieciešamība pacientiem būt par mazāku nekā perfektu, nav tik tuvu, cik vajadzīgs pirms 10 gadiem.
Tomēr ir daudz cilvēku, kuri uzskata, ka pieļaujamības sliekšņa pazemināšana (vai pat izmaiņas ierosināšana) ir kļūda, ļaujot samazināties, kas laika gaitā palielināsies.
Ir pierādījumi, kas pamato šo argumentu. Saskaņā ar datiem, ko sagatavojuši ASV Slimību kontroles un profilakses centri (CDC), apmēram 30% amerikāņu ar ART nespēj panākt vīrusu nomākšanu. Lielākā daļa piekrīt tam, ka šajā gadījumā galvenā loma ir nepietiekamai mērķtiecīgai ievērošanai, savukārt citi pētījumi liecina, ka pēc pirmā "medusmēnesī" mēneša pēc ART uzsākšanas tradicionāli tiek ievērotas.
Tomēr ir pietiekami daudz pierādījumu tam, ka jaunākās paaudzes medikamenti ir daudz "piedošanas", ciktāl tie attiecas uz rezistenci, it īpaši "pastiprinātas" zāles, kas spēj uzturēt lielāku plazmas koncentrāciju plazmā ilgākā laika periodā.
Bet vai ir pietiekami pierādījumi, lai aicinātu ievērot praksi? Pat ar labākiem, efektīvākiem antiretrovīrusu medikamentiem, vai mēs esam patiesi šajā posmā vēl?
Pierādījumu svēršana
Proteāzes inhibitori (PI) ir nozīmīgs mūsdienu mākslīgā aparāta attīstības sasniegumu piemērs. Šodien PI ir gandrīz vispārēji "veicinātas", proti, tās lieto vienlaikus ar sekundāru narkotiku, kas spēj pagarināt PI seruma pusperiodu. Piecu lielāko pētījumu metaanalīze liecina, ka jaunākās paaudzes pastiprina PI, piemēram, Prezista (darunavīru), patiesībā, lai panāktu vīrusu nomākumu, faktiski ir nepieciešama tikai 81% adhēzija.
Turpretī vecāki stimulēti PI, piemēram, Kaletra (lopinavirs + ritonavīrs), ir mazāk efektīvi, ja adhēzija pazeminās zem 95%, un viens pētījums liecina, ka tikai 53% pacientu spēj sasniegt nenosakāmu vīrusu slodzi zem šīs piesaistes līmeņa.
Pētījumi ir daudz mazāk skaidrāki par to, kā tiek ievērotas citas antiretrovīrusu grupas. Lai gan daži pētījumi liecina, ka, lietojot kombinācijā ar paaugstinātu PI, var būt nepieciešamība tikai no 80% līdz 90% non-nukleozīdu reversās transkriptāzes inhibitoru (NNRTI) medikamentu, piemēram, Sustiva (efavirenzs) , bet citi apgalvo, ka joprojām ir jāievēro liels adhēzijas līmenis iespējamo rezistences potenciālu un savstarpēju rezistenci pret citām NNRTI zālēm.
Tāpat CPCRA FIRST pētījumā konstatēts, ka nukleozīdu reversās transkriptāzes inhibitoru (NRTI) zāļu, piemēram, retrovir (AZT, zidovudīns) rezistences līmenis palielina tiešo korelāciju ar zāļu adherences samazināšanos.
Šobrīd ir pieejami daži pētījumi, lai novērtētu saistību starp uzliesmojumu un jaunākās paaudzes medikamentiem, piemēram, Intelence (etravirīnu) vai pat populāro nukleotīdu analogu Viread (tenofovīru). Tāpat arī Integrazu inhibitoru apstiprināšanai lietošanai tikai viens neliels Isentress pētījums (raltegravīrs) liecina, ka pieļaujamais piesaistes līmenis ir 90%.
Ja trūkst viena (vai vairākas) devas, kas mani satrauc?
Trūkst gadījuma rakstura devas vai nespēja pieņemt devu savlaicīgi ir tas, kas notiek ikvienam ar hroniskām zālēm.
Lielākoties tas nedrīkst radīt pārmērīgu bažas. Tomēr, jo ilgāk vai biežāk šie pārtraukumi rodas, jo mazāk iespējamās zāles var uzturēt nenosakāmu vīrusu nomākumu.
Viens no pētījumiem, ko veica Nacionālais infekcijas slimību institūts Romā, parādīja, ka mēneša laikā tikai divu dienu terapijas trūkumi izraisīja vīrusu aktivitātes izplatību piecas reizes. Pētniecības atbalstīšana 2013. gadā ir parādījusi, ka pat ilgstoši "gandrīz nosakāmi" vīrusu slodze (no 50 līdz 199 kopijām / ml) var radīt 400% lielāku viroloģisko traucējumu risku.
Līdzīgi pētījumi no Côte de Nacre Universitātes slimnīcas Francijā parādīja, ka ilgāki trūkumi ART palielināja ārstēšanas neveiksmes varbūtību, 15 dienu pārtraukums nodrošinot 50% varbūtēju vīrusu atsitiena iespēju.
Līdzīgā veidā proteāžu inhibitoru terapijas (AEPIT) pētījumu veikšana un efektivitāte tika pētīta devu noteikšanas kļūdu ietekme uz vīrusu aktivitāti. Saskaņā ar pētījumu, pacientiem, kuri bija atļāvuši līdz pat trim stundām atpaliek no abām pusēm no parastās dozēšanas reizes, bija par 300% lielāka vīrusu aktivitāte nekā tiem, kuri bija savlaicīgi lietojuši zāles.
Tātad, ko tas nozīmē man?
Nav mazu šaubu, ka jaunākas paaudzes medikamenti ir vieglāk lietojami un pacienti, un pacientiem ir jānodrošina lielāka "piedošana", ja pacients nesaņem nepāra devu. Un, lai gan mēs nepārprotami virzīsimies uz ilgstošākas darbības zālēm, kurām nepieciešama retāk dozēšana, žūrija joprojām izlemj, vai tas paredz faktiskas izmaiņas atbilstības ieteikumos.
Visbeidzot, ART balstās uz kombinēto antiretrovīrusu līdzekli, katrs ar atšķirīgu pusperiodu un farmakokinētiku. Dažās shēmās ir mazākas kļūdas; citi lielāki. No praktiskā viedokļa būtu neproduktīvi mainīt pielietojumu ar katru ārstēšanas režīmu.
Tā vietā jāpievērš uzmanība tam, lai ievērotu jautājumus par piesardzību, nodrošinot lielāku toleranci pret apstrādātājiem un mazāku trauksmi no pacientiem, kuri baidās atzīt savas nepilnības. Ja tas nepieciešams, tas prasa lielāku pacientu mijiedarbību ar konkrētiem mērķiem un iejaukšanās pasākumiem, lai nodrošinātu optimālu, reālu dzīvi. Tie ietver:
- Protektīvs novērtējums par šķēršļu ievērošanu pirms ART uzsākšanas (piemēram, darba grafiks, bērni, informācijas atklāšana, izolācija utt.)
- Nepārtraukta novērtēšana un sadarbība, lai risinātu visas jaunās vai esošās problēmas (tostarp blakusparādības ārstēšanā, ģimenes problēmas, emocionālas problēmas utt.)
- Ārstēšanas režīma vienkāršošana, ja norādīts
- Cīņa pret mainīgiem faktoriem, kas saistīti ar sliktu pielietojumu (piemēram, vielu lietošana, depresija, bezpajumtniecība uc)
- Pielietošanas ierīces (piemēram, medikamentu organizētāji, atgādinājuma ierīces) vai adhēzijas atbalsta sistēmas.
Īsāk sakot, produktīvāk ir pievērsties ne tikai " pietiekamā daudzumā", bet gan kā līdzekli, lai identificētu līdzekļus, lai nodrošinātu, ka ART ir funkcionāla, cilvēka ikdienas ikdienas rituāla daļa no stresa .
Ja to var panākt, tad jautājums par "cik daudz" var pilnībā nokrist.
Avoti:
Kobin, A. un Sheth, N. "Pielāgošanas līmeņi, kas nepieciešami jaunākiem pretretrovīrusu medikamentu virusoloģiskajai nomākšanai". Farmakoloģijas gadi. 2011; 45 (3): 372-379.
Martin, M .; Del Cacho, E .; Codina, C .; un citi. "Saistība starp adhēzijas līmeni, pretretrovīrusu režīma veidu un plazmas HIV tipa 1 RNS vīrusu slodzi: paredzamais kohortas pētījums". AIDS pētījumi cilvēku retrovīrusiem. 2008. gada oktobris; 24 (10): 1263-1268.
Mena, A .; Blanco, F .; Kordoba, M; un citi. "Izmēģinājuma pētījums par Raltegravir QD vērtējumu salīdzinājumā ar BID HIV slimniekiem, kas iekļauts vienkāršošanas pētījumā". Iesniegts 49. Interscience konferencē par pretmikrobu līdzekļiem un ķīmijterapiju (ICAAC). Sanfrancisko, Kalifornija; 2009. gada 12. -15. Septembris.
Laprise, C .; de Pokomandy, A .; Baril, J .; un citi. "Viroloģiska neveiksme pēc pastāvīgas zemas viremijas HIV pozitīvu pacientu grupā: rezultāti pēc 12 gadu novērošanas." Klīniskās infekcijas slimības. 2013. gada novembris; 57 (10): 1489-96.
Ammassari, A .; Trotta, M .; Zaccarelli, M .; un citi. "Dažādu adhēzijas veidu un kārtošanas raksturojumu ietekme uz plazmas HIV-1 RNS noteikšanu zem kvantitatīvās noteikšanas robežas reāllaika testā". Iesniegts 12. Eiropas AIDS konferencē. Ķelne, Vācija; 2009. gada 11.-14. Novembris.