Ko darīt, ja HIV ārstēšana neizdodas

Cēloņu identificēšana un jaunas narkotiku režīma izvēle

HIV ārstēšanas neveiksme rodas, ja tiek noteikts, ka jūsu pretretrovīrusu zāles nespēj sasniegt terapijas mērķus, proti, HIV vīrusu aktivitātes nomākšana vai imūnsistēmas atjaunošana, lai novērstu oportūnistiskas infekcijas . Ārstēšanas neveiksmi var klasificēt kā vīrusu (attiecas uz vīrusu), imunoloģiska (attiecas uz imūnsistēmu) vai abus.

Ja notiek ārstēšanas neveiksme, pirmais solis ir identificēt faktoru vai faktorus, kas var būt veicinājuši neveiksmi, un kas var ietvert:

Viroloģiska neveiksme

Viroloģiska neveiksme tiek definēta kā nespēja sasniegt vai uzturēt HIV vīrusu slodzi mazāk nekā 200 kopijas / ml. Tas nenozīmē, ka cilvēkam nekavējoties jāmaina terapija, ja vīrusu slodze samazināsies līdz 200. Tas vienkārši kalpo kā pasākums, ar kuru ārsts var pieņemt informētu klīnisko atzinumu pēc tam, kad ir nodrošināta pacienta klātbūtne un dozēšanas prakse.

Tāpat definīcijā nevajadzētu likt domāt, ka ir pieņemami uzturēt mazāk nekā optimālu vīrusu nomākumu. Būtu jāuztraucas pat par "gandrīz nenosakāmu" vīrusu slodzi (ti, 50-199 kopijas / ml), nesenie pētījumi liecina, ka ilgstoša, zemu vīrusu aktivitāte sešu mēnešu laikā var palielināt viroloģiskas mazspējas risku gada laikā par aptuveni 400%.

(Savukārt gadījuma vīrusu "blips" parasti nav prognozējams par viroloģisku neveiksmi.)

Neatbilstoša narkotiku lietošana un iegūto zāļu izturība mūsdienās tiek uzskatīti par diviem primāriem viroloģisku mazspēju cēloņiem, īpaši pirmās rindas terapijas laikā. Saskaņā ar pētījumu, vidēji vienam no katriem četriem pacientiem radīsies neveiksme sakarā ar nepietiekamu adhēziju, savukārt no 4 līdz 6% pacientu neizdosies iegūt zāļu izturību.

Ja neveiksmes pamatā ir nabadzība, ir svarīgi, lai gan ārsts, gan pacients identificētu cēloņus. Daudzos gadījumos terapijas vienkāršošana (piemēram, tablešu slodzes samazināšana, dozēšanas biežums) var palīdzēt samazināt funkcionālos barjeras, kas saistītas ar ievērošanu. Būtu jārisina arī jautājumi, kas saistīti ar emocionālu vai vielu atkarību, ja nepieciešams, nosūtot ārstniecības centrus vai atbalsta konsultantus.

Pat ja viroloģisko neveiksmi apstiprina ar ģenētiskās rezistences testēšanu , ir svarīgi pirms jebkādas jaunas terapijas virzības novērst jebkādas saistības. Ja netiek ievērota atbilstība kā pastāvīga HIV pārvaldības aspekta, atkārtotas izbeigšanās iespējamība būs liela.

Terapijas maiņa pēc viroloģiskas neveiksmes

Viroloģiska neveiksme nozīmē, ka vīrusa apakšgrupas daļa pacienta "vīrusu grupā" ir izturīga pret vienu vai vairākiem zāļu līdzekļiem.

Ja atļauts augt, izturīgais vīruss radīs rezistenci pret rezistenci, kamēr rodas zāļu mazināšanās.

Ja ir aizdomas par zāļu rezistenci un pacienta vīrusa slodze pārsniedz 500 kopijas / ml, ieteicams veikt ģenētiskās rezistences testēšanu . Testēšana tiek veikta vai nu tad, ja pacients joprojām lieto nepareizu shēmu, vai četru nedēļu laikā pēc terapijas pārtraukšanas. Tas kopā ar pacienta ārstēšanas vēstures pārskatu palīdzēs virzīties uz priekšu, izvēloties terapiju.

Kad zāļu rezistence ir apstiprināta, ir svarīgi mainīt terapiju pēc iespējas ātrāk, lai novērstu papildu zāļu rezistentu mutāciju rašanos.

Ideālā gadījumā jaunajā shēmā būs vismaz divas, bet vēlams trīs jaunas aktīvās zāles. Vienu aktīvo zāļu pievienošana nav ieteicama, jo tā var palielināt zāļu rezistences attīstību.

Narkomānijas izvēlei jābalstās uz speciālistu veikto pārbaužu rezultātiem, lai novērtētu iespējamo krustenisko zāļu izturību vai lai noteiktu, vai noteiktas zāles var turpināt lietot, neskatoties uz daļēju pretestību .

Pētījumi ir parādījuši, ka pacientiem ir tendence labāk reaģēt uz sekojošām terapijām. Tas var būt saistīts ar faktu, ka pacientiem, sākot jaunu terapiju, parasti ir lielāks CD4 skaits / zemāka vīrusa slodze, vai ka jaunākas paaudzes zāles vienkārši labāk ārstē pacientus ar dziļu pretestība. Pētījumi arī ir parādījuši, ka pacienti, kuriem slikta adhēzija ir bijusi neveiksmīga, parasti uzlabo adekvātumu sekundārās terapijas laikā.

Tomēr ir svarīgi atzīmēt, ka pilnīga vīrusu nomākšana var nebūt iespējama visiem pacientiem, jo ​​īpaši tiem, kuriem vairāku gadu laikā ir veikta vairāku terapiju. Šādos gadījumos terapiju vienmēr jāturpina, lai nodrošinātu minimālu zāļu toksicitāti un pacienta CD4 skaita saglabāšanu.

Pieredzējušiem pacientiem, kuriem CD4 skaits ir mazāks par 100 šūnām / ml, un dažas ārstēšanas iespējas, cita līdzekļa pievienošana var palīdzēt samazināt tūlītējas slimības progresēšanas risku.

Imunoloģiska neveiksme

Imūnās mazspējas definīcija ir ievērojami daudz neskaidra, dažiem aprakstot to kā

Lai gan dati joprojām ir ļoti mainīgi, dažos pētījumos ir norādīts, ka pacientu īpatsvars ar patoloģiski zemu CD4 daudzumu, neraugoties uz vīrusu nomākumu, var sasniegt 30%.

Sarežģījumi imunoloģiskās neveiksmes risināšanā ir tādi, ka tie visbiežāk saistīti ar mazu pirmsraušanas CD4 skaitu vai zemu "zemāko" CD4 skaitu (ti, zemāko, vēsturisko CD4 skaitu ierakstā). Vienkārši sakot, jo vairāk pacienta imūno sistēmu ir apdraudēta pirms terapijas, jo grūtāk ir atjaunot šo imūno funkciju.

Tāpēc pašreizējās HIV pamatnostādnes iesaka agri uzsākt terapiju, kad imūnā funkcija vēl ir neskarta.

No otras puses, imunoloģiska neveiksme var rasties pat tad, ja CD4 skaits pirms ārstēšanas ir lielāks. Tas var būt pagātnes vai aktīvo līdzinfekciju, vecāka gadagājuma vai pat paša HIV izraisītā noturīgā iekaisuma rezultātā. Citos gadījumos nav skaidru iemeslu, kāpēc tas notiek.

Pat problemātiskāk ir fakts, ka nav vienprātības par to, kā ārstēt imunoloģisko neveiksmi. Daži ārstēšanas līdzekļi ierosina mainīt terapiju vai pievienot papildus antiretrovīrusu līdzekli, lai gan nav pierādījumu, ka tam būtu reālas ietekmes.

Tomēr, ja ir konstatēta imunoloģiska neveiksme, pacienti pilnībā jānovērtē, vai tie ir

Tiek pētītas vairākas uz imūnsistēmu balstītas terapijas, lai gan pašlaik neviens no tiem nav ieteikts ārpus klīniskā pētījuma konteksta.

> Avoti:

> ASV Veselības un cilvēku pakalpojumu departaments (DHHS). "Ārstējušā pacienta vadība: viroloģiskā un imunoloģiskā nespēja". Rockville, Maryland; piekļūt 2014. gada 21. februārim.

> Paredes, R .; Lalama, C .; Ribaudo, J .; un citi. "Līdzšinējie mazākumtautību zāļu rezistentie HIV-1 varianti, adhēzija un antiretrovīrusu terapijas neveiksmes risks" . Infekcijas slimību vēsture . 2010. gada marts; 201 (5): 662-671.

> Laprise, C .; de Pokomandy, A .; Baril, J .; un citi. "Viroloģiska neveiksme pēc pastāvīgas zema līmeņa viremijas HIV pozitīvu pacientu grupā: rezultāts pēc 12 gadu novērošanas." Klīniskās infekcijas slimības. 2013. gada novembris; 57 (10): 1489-96.

> Hammers, S .; Vaida, F .; Bennett, K .; un citi. "Divu pret vienu proteāzes inhibitoru terapija pēc antiretrovīrusu terapijas mazspējas: randomizēta pētījuma" . American Medical Association Journal (JAMA) . 2002. gada 10. jūlijs; 288 (2): 169-180.

> Gazzola, L .; Tincati, C .; Bellistri, G .; un citi. "CD4 + T šūnu skaita atgūšanas trūkums, neskatoties uz virusoloģiski slāpošas, ļoti aktīvās antiretrovīrusu terapijas saņemšanu: klīniskais risks, imunoloģiskie trūkumi un terapeitiskās iespējas." Klīniskās infekcijas slimības. 2009. gada februāris; 48 (3): 328-337.