C hepatīts ir infekcijas slimība, kas ietekmē aknas, ko pārraida ar C hepatīta vīrusu (HCV), un ir viens no galvenajiem hospitalizēšanas un nāves cēloņiem HIV inficēto personu vidū.
Amerikāņu aknu slimību pētījumu asociācija (AASLD) ziņo, ka vīrusu hepatīts, kurā ietilpst A, B un C hepatīts, šodien ir viens no galvenajiem nāves cēloņiem visā pasaulē, un dzīvības zaudēšana pārsniedz AIDS , tuberkulozes un malārijas līmeni .
Pašlaik nav hepatīta C vakcīnas.
HIV / HCV Coinfection
Ziņotā HIV / HCV infekcijas izplatība parasti atšķiras atkarībā no pētījuma, bet pētījumi pārliecinoši liecina, ka HCV infekcijas līmenis cilvēkiem ar HIV ir par 30 procentiem ASV un Eiropā. Kopumā HIV / HCV kopējais apgrūtinājums ir aptuveni 4-5 miljoni cilvēku jeb 10-15 procenti no HIV populācijas.
Injekcijas narkotiku lietotājiem (IDU) ir visaugstākais risks inficēties ar HIV / HCV, un to izplatība svārstās no 82 līdz 93 procentiem. Savukārt coinfekcija seksuālās transmisijas veidā ir aptuveni 9 procenti.
Kaut arī vīriešiem, kuriem ir sekss ar vīriešiem (MSM), pēc būtības nav paaugstināts HCV infekcijas risks, risks MSM ar paaugstināta riska uzvedību var palielināties līdz pat 23 procentiem, piemēram, vairāku seksuālo partneru, grupu dzimuma vai pat kopīgas narkotikas, kas lietotas nazāli vai anāli.
Kopienā inficētiem cilvēkiem parasti ir augstāka HCV vīrusu slodze nekā monoinficētiem kolēģiem, kā rezultātā notiek paātrināta fibrozes , cirozes un hepatocelulārās karcinomas attīstība (visbiežāk sastopamā aknu vēzis).
Turklāt līdztekus inficētiem cilvēkiem ir trīskārt lielāks risks, ka ar pretretrovīrusu palīdzību saistītā hepatotoksicitāte (aknu toksicitāte) ir vienīgi ar HIV.
Šie skaitļi liecina par nepieciešamību labāk identificēt HCV cilvēku ar HIV, kā arī efektīvāku ārstēšanu vai nu ar tīru HCV infekciju, vai vismaz lēnu slimības progresēšanu.
Kad sākt ārstēšanu
Kad sākt HCV var būt sarežģīta problēma. Vispārīgi runājot, HCV terapija ir indicēta personām ar pierādītu ar HCV saistītu aknu anomāliju. ASV Veselības un Cilvēktiesību departaments (DHHS) pašlaik iesaka uzsākt HCV terapiju ar koinfekciju pacientiem, kuriem ir ievērojama fibroze un kuriem ir lielāks risks cirozes attīstībai.
Ņemot vērā ievērojamo narkotiku blakusparādību potenciālu, līdz ar to, ka ārstēšana pilnībā neļauj nodrošināt HCV klīrensu, ārstēšanas lēmums lielā mērā balstās uz pacientu gatavību, kā arī novērtē progresa rādītājus ārstēšanas panākumiem (piemēram, HCV genotips , HCV vīrusu slodze ).
Tomēr ir svarīgi atzīmēt, ka arvien pieaugošās HCV zāles ir strauji samazinoši šķēršļi ārstēšanai, un terapijas ieguvumi lielā mērā pārspēj iespējamās sekas.
DHHS papildus iesaka kombinēto pretretrovīrusu terapiju (ARV) lietot kopā ar visiem vienlaikus inficētajiem cilvēkiem neatkarīgi no CD4 skaita , kas, kā pierādīts, palēnina ar HCV saistītu slimību progresēšanu. Turklāt:
- Personām ar zemu CD4 skaitu (līdz 200 šūnām / ml) HCV ārstēšana jāpārtrauc, līdz CD4 palielinās. Antiretrovīrusu zāļu izvēle pilnībā atkarīga no iespējamās zāļu mijiedarbības, kā arī pārklāšanās toksicitātes. (Galvenā problēma ir tā, ka daži HCV ārstēšanā lietotie medikamenti tiek metabolizēti tādā pašā veidā kā daži antiretrovīrusu līdzekļi, vienlaicīgi samazinot zāļu efektivitāti, vienlaikus palielinot blakusparādību risku).
- Indivīdiem, kas jau lieto ART, jāapsver iespēja pārskatīt ārstēšanu, lai samazinātu iespējamās blakusparādības, un ieguvumi no atkārtotas svara samazināšanas bažām par iespējamo zāļu izturību pret HIV .
- Neārstētiem cilvēkiem, kuriem CD4 skaits ir lielāks par 500 šūnām / ml, ārsti var izvēlēties pārtraukt ART līdz HCV terapijas beigām.
Pārskats par HCV zāļu iespējām
HCV ārstēšanas mugurkauls jau sen ir bijis pegilēta alfa interferona (vai PEG-IFN) un ribavirīna kombinācija. PEG-IFN ir trīs pretvīrusu zāļu kombinācija, kas izraisa šūnas, lai iegūtu lielu daudzumu enzīmu, kas spēj nogalināt gan vīrusu, gan inficētās saimniekšūnas.
Ribavirīns, vēl viens pretvīrusu līdzeklis, kavē vīrusa replikācijai nepieciešamo RNS metabolismu.
Jaunāki tiešās iedarbības pretvīrusu līdzekļi (DAA) aizvien vairāk spēj ārstēt dažādus C hepatīta genotipus, neizmantojot PEG-INF un daudzos gadījumos ribavirīnu. Šādi rīkojoties, blakusparādības, kas saistītas ar HCV terapiju, tiek ievērojami samazinātas, tāpat kā ārstēšanas ilgums.
Starp pašlaik apstiprinātajām DAA, ko izmanto hroniskas C hepatīta infekcijas ārstēšanai (FDA apstiprinājuma rīkojumā):
| Narkotiku lietošana | Apstiprināts par | Parakstīts ar | Dozēšana | Ilgums |
| Epclusa (sofosbuvir + velpatasvir) | 1, 2, 3, 4, 5 un 6 genotipi ar mūsu bez cirozes | ribavirīns dekompensētas cirozes gadījumā un bez ribavirīna visos pārējos gadījumos | viena tablete dienā ar ēdienu vai bez tā | 12-16 nedēļas |
| Zepatier (elbasvir + grazoprevirs) | 1. un 4. genotips ar vai bez cirozes | ribavirīnu vai ribavirīnu, atkarībā no genotipa un ārstēšanas vēstures | viena tablete dienā ar ēdienu vai bez tā | 12-16 nedēļas |
| Daklinza (daklatasvir) | genotipi 3 bez cirozes | Sovaldi (sofosbuvirs) | viena tablete dienā ar ēdienu | 12 nedēļas |
| Technivie (ombitasvir + paritaprevir + ritonavīrs) | genotipiem 4 bez cirozes | ribavirīns | divas tabletes katru dienu ar ēdienu | 12 nedēļas |
| Viekira Pak (ombitasvir + paritaprevir + ritonavīrs, vienlaikus iepakots ar dasabuviru) | genotipiem 1 ar vai bez cirozes | ribavirīnu vai pašu pašu, ja tas ir norādīts | divas tabletes ombitasvir + paritaprevira + ritonavīrs, lietojot vienu reizi dienā kopā ar pārtiku, plus viena tablete, kas iegūta no dasabuvira, lieto divreiz dienā kopā ar pārtiku | 12-24 nedēļas |
| Harvoni (sofosbuvīrs + ledipasvirs) | 1. genotips ar vai bez cirozes | pieņemts atsevišķi | viena tablete dienā ar ēdienu vai bez tā | 12-24 nedēļas |
| Sovaldi (sofosbuvirs) | 1., 2., 3. un 4. genotips ar cirozi, ieskaitot cirozi vai hepatocelulāru karcinomu (HCC) | peginterferons + ribavirīns, tikai ribavirīns vai Olysio (simeprevir) ar vai bez ribavirīna, ja tas ir norādīts | viena tablete dienā ar ēdienu vai bez tā | 12-24 nedēļas |
| Olysio (simeprevir) | 1. genotips ar vai bez cirozes | peginterferons + ribavirīns vai Sovaldi (sofosbuvirs), kur norādīts | vienu kapsulu katru dienu ar ēdienu | 24-48 nedēļas |
Biežas blakusparādības
Viena no galvenajām bažām par HIV / HCV coinfection ārstēšanu ir potenciālās blakusparādības, kas var rasties terapijas rezultātā. Kaut arī jaunāku paaudzes narkotiku ieviešana ir pārveidojusi HCV infekcijas ārstēšanu, nepakļaujas problēmām, ar kurām saskaras daži pacienti.
Pacientiem, kas sāk terapiju pirmo reizi, visbiežāk HCV terapijas blakusparādības (sastopamas vismaz 5% gadījumu) ir:
- Epclusa: nogurums, galvassāpes
- Zepatija : nogurums, galvassāpes, slikta dūša
- Daklinza : nogurums, galvassāpes, slikta dūša, caureja
- Technivie : fiziskais vājums, nogurums, nelabums, bezmiegs
- Viekira Pak : nogurums, nelabums, niezoša āda, ādas reakcija, bezmiegs, vājums, nogurums
- Harvoni : nogurums, galvassāpes
- Sovaldi + PEG / INF + ribavirīns: nogurums, bezmiegs, slikta dūša, galvassāpes, anēmija
- Sovaldi + ribavirīns: nogurums, galvassāpes
- Olysio + PEG / INF + ribavirīns: izsitumi, niezoša āda, slikta dūša, muskuļu sāpes, elpas trūkums
Lai gan daudzas no blakusparādībām ir pārejošas, tās izzūd vienas vai divu nedēļu sākumā, daži simptomi var būt ilgstoši un izteikti (īpaši PEG / INF balstīta terapija). Ja simptomi ir saistīti un / vai ir noturīgi, nekavējoties runājiet ar savu ārstu.
Pirms HCV terapijas uzsākšanas
Izpratne par iespējamām blakusparādībām un iespējamo blakusparādību paredzēšana ir galvenais, lai pielāgotu terapiju un sasniegtu optimālus ārstēšanas mērķus. Pillu slogs, dozēšanas grafiks un uztura izmaiņas (ti, tauku uzņemšana cilvēkiem ar diētu ar zemu tauku saturu) ir tikai daži jautājumi, kas jārisina, lai labāk nodrošinātu pacientu sagatavotību.
Kaut arī zāļu izvēle var tikt uzskatīta par veiksmes ārstēšanas galveno faktoru, tāpat arī narkotiku atkarība . Tas attiecas ne tikai uz labāku rezultātu, bet daudzos gadījumos samazina blakusparādību biežumu un smagumu. Patiesībā suboptimāla adhēzija faktiski ir tikpat liela nozīme kā ārstēšanas neveiksmes iespējamībai, kā arī nelabvēlīgiem ārstēšanas notikumiem.
Aknu pārstādīšana
Hroniskas HCV infekcijas dēļ ciroze ir galvenais aknu transplantācijas indikators ASV, Eiropā un Japānā, lai gan vīruss ir zināms, ka tas atkārtojas aptuveni 70% transplantātu saņēmēju trīs gadu laikā. Bez tam, transplantāta infekcija pati par sevi var novest pie 10-30 procentiem pacientu, kuri cirozi izraisa piecu gadu laikā.
Indivīdiem, kuriem nepieciešama aknu transplantācija, HCV trīskāršas terapijas uzsākšana var ievērojami samazināt transplantāta zuduma risku par apmēram 30%.
Neskatoties uz asociatīvo risku, ir svarīgi atzīmēt, ka pacientu izdzīvošanas rādītājs ir salīdzināms ar visām pārējām norādēm par aknu transplantāciju - ar pēcoperācijas izdzīvošanas rādītājiem 68-84% pirmajos piecos gados.
Jaunas paaudzes HCV zāles, visticamāk, var sasniegt šos rezultātus, vienlaikus atdalot zāļu blakusparādību augsto līmeni, kas saistītas ar ārstēšanu.
> Avoti:
> Amerikas akadēmiskās slimības pētījumu asociācija (AASLD). "Novērtējot vispārējo un reģionālo slodzi uz aknu slimībām." Vašingtona, DC Paziņojums presei izsniegts 2013. gada 3. novembrī.
> Rotman, Y. un Liang, T. "Koinfekcija ar C hepatīta vīrusu un cilvēka imūndeficīta vīrusu: viroloģiskie, imunoloģiskie un klīniskie rezultāti". Virologijas Vēstnesis. 2009. gada augusts; 83 (15): 7366-7374.
> Danta >, M .; Brown, D; Bhagani, S .; un citi. "Nesenā akūta hepatīta C vīrusa epidēmija HIV pozitīviem vīriešiem, kuriem ir sekss ar vīriešiem, saistīta ar paaugstināta riska seksuālo uzvedību ". AIDS. 2007. gada 11. maijs; 21 (8): 983-991.
> Sulkowski, M. un Benhamou, Y. "Terapeitiskie jautājumi HIV / HCV-coinfected pacientiem." Vēstnesis par vīrusu hepatītu. 2007. gada 1. jūnijs; 14 (6): 371-388.
> Gani, M .; Straders, D .; Thomas, D; un Seefe, L. "Diagnostika, vadība un C hepatīta ārstēšana: atjauninājums". Hepatoloģija. 2009; 49 (4): 1335-1374.
> ASV Veselības un Cilvēktiesību departaments. "Ieteikumi pretretrovīrusu līdzekļu lietošanai ar HIV-1 inficētiem pieaugušiem un pusaudžiem." Vašingtona, DC; 2012. gada 27. marts.
> Alkorns, K. "Trīskāršu zāļu HCV terapija ir saistīta ar lielu smagu nevēlamu notikumu risku cilvēkiem ar cirozi." NAM / AIDSMAP. 2013. gada 30. aprīlis.
> ASV Pārtikas un zāļu pārvalde (FDA). "FDA apstiprina Technivie " hroniska C hepatīta C tipa genotipa ārstēšanai. " Silver Spring, Maryland; > prese > publicēts 2015. gada 24. jūlijā.
> ASV Pārtikas un zāļu pārvalde (FDA). "FDA apstiprina Viekira Pak, lai ārstētu C hepatītu." Silver Spring, Maryland; > prese > izlaide izsniegta 2014. gada 19. decembrī.
> ASV Pārtikas un zāļu pārvalde (FDA). "FDA apstiprina jaunus > hepatīta C vīrusa ārstēšanu." Silver Springs, Maryland; > prese > publicēts 2013. gada 22. novembrī.
> ASV Pārtikas un zāļu pārvalde (FDA). "FDA apstiprina pirmo kombinēto zāļu, lai ārstētu hepatītu C." Silver Spring, Maryland; > prese > izlaide izsniegta 2014. gada 10. oktobrī.
> ASV Pārtikas un zāļu pārvalde (FDA). "Olysio (simeprevir) hroniskas HCV ārstēšanai kombinētā pretvīrusu terapijā." Silver Springs, Maryland. Paziņojums presei izsniegts 2013. gada 22. novembrī.
> Manns, M. un Kornbergs, M. "Sofosbuvir: gala nagu cīņā pret hepatītu C?" Lancet. 2013. gada 15. marts; 13 (5): 378-379.
> Tsoulfas, G .; Goulis, es; Papanikolaou, V .; un citi. "HIV un aknu transplantācija." Hipokrātija. 2009. gada oktobris-decembris; 13 (4): 211-215.
> Sulkowski, M .; > Naggie >, S .; Lalezari, J .; un citi. "Sovaldi un > Ribivirin > par C hepatītu pacientiem ar C hepatīta koinfekciju."