Nav šaubu, ka Donalda Trumpa prezidentūra kopā ar pastāvīgu Republican vairākumu kongresā būtiski ietekmēs Affordable Care Act (Obamacare) un to, kā veselības apdrošināšana darbojas ASV
Taču pēc kampaņas par solījumu atcelt Obamacare "pirmajā dienā", Trump atcēla šo nostāju pēc vēlēšanām sekojošās dienās, atzīmējot, ka dažās likuma daļās, kuras viņš gribētu saglabāt, tostarp nodrošinājumu, tiek garantēta problēma neatkarīgi no iepriekšējiem nosacījumiem un noteikumu, kas ļauj jauniem pieaugušajiem palikt vecāku veselības plānā līdz 26 gadu vecumam.
Patiešām, šie tiesību aspekti ir plaši populāri un tiem ir spēcīgs divpusējs atbalsts, kā arī noteikumi, kas neļauj veselības apdrošinātājiem uzlikt gada vai dzīves cikla ierobežojumus .
Tomēr ir arī citi ACA noteikumi, kas ir daudz mazāk populāri, tostarp prasība, ka visiem amerikāņiem, ja vien viņiem nav tiesību saņemt atbrīvojumu, ir jāmaksā veselības apdrošināšana vai jāuzliek nodokļu sods .
Šie mazāk populāri noteikumi ir mērķis "atcelt un aizstāt" centienus, kurus Kongresa republikāņi uzsāka pirmajā 2017. gada likumdošanas sesijā. Pirms prezidenta Trumpa stāšanās amatā Kongress jau bija pieņēmis budžeta rezolūciju, kas vērsta likumdošanas komitejās, lai izstrādātu tiesību aktus, ar kuriem atceļ ar ACA saistītās ar izdevumiem saistītās daļas, izmantojot izlīgumu. Un Trumpas pirmajā darba dienā viņš parakstīja izpildrakstu, kas federālajām aģentūrām lika piespiest izpildīt ACA nodokļus un sodus.
Likumdošanas process ACA atcelšanai un aizstāšanai varētu aizkavēt lielu daļu no 2017. gada, bet, ja un kad tas nonāks, vispārējā vienprātība ir tāda, ka jebkādu izmaiņu īstenošana tiktu atlikta vismaz līdz 2018. gadam un, visticamāk, 2019. gadam.
Atcelšana
Ja Kongress veiks izlīguma rēķinu (kas pieprasa tikai vienkāršu balsu vairākumu un ir noturīgs pret filibuster), tie var noņemt izdevumus saistītos noteikumus ACA.
Tas ietvers tādas lietas kā prēmiju subsīdijas , subsīdijas par izmaksu dalīšanu un Medicaid paplašināšanu , kā arī sankcijas, kas saistītas ar darba devēja mandātu un individuālajām pilnvarām .
Taču izlīguma rēķins nevarētu atcelt tādus aspektus, kas nav saistīti ar izdevumiem, piemēram, noteikums, ka viss nodrošinājums ir garantēts, neatkarīgi no medicīniskās vēstures, un prasība, ka visi individuālie un mazo grupu plāni aptver būtiskas priekšrocības veselībai .
Šo prasību pielāgošanu var izdarīt ar regulāriem tiesību aktiem, un republikāņi pēdējos gados ir izvirzījuši vairākus priekšlikumus, tostarp plānus par viņu redzējumu par veselības aprūpi, kā arī daudzus tiesību aktus, tostarp dažus aizvietošanas rēķinus, kas tika ieviesti agrīnajās nedēļās 2017. gada likumdošanas sesija.
Un patiešām pastāv noteikti vairāki veidi, kā pāriet uz veselības apdrošināšanas un veselības aprūpes sistēmu reformu ASV. Nav šaubu, ka ACA pati par sevi pēdējos gados vajadzēja veikt korekcijas, taču likumdevēji bija tādi politiski karsti kartupeļi nevarēja noskaidrot veidu, kā attīstīt kompromisus, kas varētu iegūt pietiekami daudz balsu, lai nodotu.
Reālistiskie aizvietojumi
Kad runa ir par obamacare aizstāšanas uzgriežņiem un skrūvēm, pastāv daži izaicinājumi, kas rodas, ja galvenā uzmanība tiks pievērsta tam, lai saglabātu likuma svarīgos aspektus, vienlaikus likvidējot mazāk populārus noteikumus.
Saskaņā ar Trump administrāciju un republikāņu vairākumu Kongresā gandrīz garantē, ka mūsu pašreizējā privātā veselības apdrošināšanas sistēma paliks spēkā, nevis pāreja uz vienu maksātāju. Paturot to prātā, galvenā uzmanība jāpievērš tam, lai apdrošinātājiem būtu stimuls turpināt piedāvāt segumu individuālajā veselības apdrošināšanas tirgū.
Lielākā daļa privāto veselības apdrošināšanu ir darba devēju atbalstītie segumi, un tas, visticamāk, arī turpmāk būs tuvākajā nākotnē: Lielākā daļa lielo uzņēmumu piedāvāja apdrošināšanu saviem darbiniekiem ilgi pirms ACA pieprasīja viņiem to darīt, un lielākā daļa no tiem turpiniet to darīt pat tad, ja ACA darba devēja mandāts ir atcelts; veselības apdrošināšana ir daļa no konkurences priekšrocību kopuma, ko darba devēji izmanto, lai piesaistītu un saglabātu darbiniekus.
Lai gan ACA mainīja dažus darba devēju atbalstītās apdrošināšanas aspektus, lielākā daļa no savām reformām bija vērstas uz individuālo veselības apdrošināšanas tirgu. ASV ir apmēram 22 miljoni cilvēku, kuriem ir individuāla veselības apdrošināšana (ti, segums, ko viņi iegādājas paši, nevis darba devējs vai valdība). Sākot no 2016. gada, apmēram puse no tiem bija pārklājums apmaiņās, kas tika izveidoti saskaņā ar ACA. Otra puse bija iegādājies savu segumu tieši no veselības apdrošināšanas pārvadātājiem ārpus biržas vai joprojām bija pārklājums ar vecmāmiņu vai grandfathered plāniem.
Šī ir tirgus individuālā veselības apdrošināšana, kurai saskaņā ar ACA ir notikušas visbūtiskākās izmaiņas. Un ir četri galvenie tiesību aktu aspekti, kas paredzēti kopīgai darbībai, lai nodrošinātu, ka individuālais veselības apdrošināšanas segums ir pieejams ikvienam, kam tā ir nepieciešama:
- Premium subsīdijas , lai pārklājumu padarītu pieejamu cilvēkiem, kuri citādi vienkārši nevarētu maksāt prēmijas. Premium subsīdijas saskaņā ar ACA ir pieejamas pieteicējiem ar ienākumiem līdz 400 procentiem no nabadzības līmeņa, kas ir $ 97,200 četrām ģimenēm 2017. gadā.
- Garantēto emisiju segums , kas nozīmē, ka medicīniskā apdrošināšana vairs netiek izmantota, lai noteiktu, vai cilvēki var saņemt segumu konkrētajā tirgū, vai noteikt prēmijas. Pirms 2013. gada visas, izņemot piecas valstis, ļāva veselības apdrošināšanas sabiedrībām veikt plašu medicīnisko apdrošināšanu, lai noteiktu, vai pretendents varētu saņemt segumu, un kāda būtu prēmija. Augstāka prēmija vai vispārēja atteikšanās - tika regulāri novērtēti visam, sākot no grūtniecības līdz vēzis, kam bija liekā svara līdz astmai.
- Ierobežoti uzņemšanas periodi . ACA izveidoja gada atklāto uzņemšanas laikposmu (piemērojams gan biržās, gan ārpus apmaiņas), uz kurām HHS tika uzdots plānot. Pirmais atvērtais uzņemšanas periods (2014. gada segums) ilga sešus mēnešus. Kopš tā laika katram ikgadējam atklāšanas periodam ir bijis trīs mēnešu ilgs laiks, un plānots, ka 2018. gada aptvērums joprojām būs pieejams.
Bet, sākot ar 2019. gada aptvērumu, atklātais reģistrēšanās būs īsāks , katru gadu no 1. novembra līdz 15. decembrim (HHS apsver priekšlikumu saīsināt 2018. gada atklāto uzņemšanas periodu, padarot pāreju uz īsākiem uzņemšanas periodiem gadu iepriekš, nekā iepriekš plānots). ACA arī pieļauj īpašus uzņemšanas periodus, kas cilvēkiem dod pieeju individuālam tirgus segumam ārpus atklāta reģistrēšanās, ja viņiem ir kvalificēts dzīves notikums, kas izraisa īpašu uzņemšanas periodu .
Piemēri ir precējušies, ar bērnu vai zaudē piekļuvi esošam veselības apdrošināšanas plānam. Bet bez kvalifikācijas notikuma veselības apdrošināšanu nevar iegādāties ārpus atklātās reģistrācijas ne apmaiņā, ne tieši no veselības apdrošināšanas pakalpojumu sniedzēja. Uz ierobežotu uzņemšanu vērstu logu mērķis ir neļaut cilvēkiem atlikt uzņemšanu, līdz viņiem ir nepieciešama aprūpe. - Individuālās pilnvaras, kas paredz, ka ikvienam ir veselības apdrošināšana vai jāmaksā nodokļa sods. 2014. gadā neapdrošināto personu vidējais sods bija tikai apmēram 210 ASV dolāri, taču tas palielinājās līdz 470 ASV dolāriem cilvēkiem, kuri nebija apdrošināti 2015. gadā, un tas būs vēl lielāks, ja 2016. gadā tiks aprēķinātas sankcijas par 2017. gadā iesniegtām nodokļu deklarācijām.
Garantēto emisiju segums ir plaši izplatīts. Premium subsīdijas ir zināmā mērā populāras, lai gan vairāki priekšlikumi aizstāt ACA balstās uz universālākiem nodokļu kredītiem, kas nav saistīti ar ienākumiem, taču tos arī nevar indeksēt atbilstoši faktiskajām veselības apdrošināšanas izmaksām. Šādas nodokļu atlaides var izrādīties nepietiekamas, jo laiks iet, ja veselības aprūpes izmaksas turpina pieaugt ātrāk nekā kopējā inflācija.
Taču individuālās pilnvaras parasti ir diezgan nepopulāras, un Republikānas veselības aprūpes reformas priekšlikumi bieži prasa to novērst (neskatoties uz to, ka atsevišķu mandātu jēdziens bija populārs konservatīvajās ideju laboratorijās un likumdevējvalstīs 80. un 90. gados).
Vai jūs varat garantēt, ka problēma nav saistīta ar mandātu?
Ja jūs saglabājat ACA garantēto emisiju nodrošinājumu, bet likvidējiet individuālo mandātu, jūs saskaras ar nopietnu problēmu. Cilvēki var nokļūt bez apdrošināšanās, kad viņi ir veselīgi, un pēc tam piesakieties uz apdrošināšanu, kad viņiem nepieciešama ārstēšana. Rezultātā strauji augošās apdrošināšanas prēmijas šajā situācijā ir diezgan viegli paredzamas.
New York īstenoja garantēto emisiju pārklājumu divus gadu desmitus pirms ACA ieviesa koncepciju visā valstī, taču tām nebija individuālu mandātu. Rezultātā bija prēmijas, kas bija daudz augstākas nekā pārējā valstī (pat 2017. gadā atsevišķas tirgus veselības apdrošināšanas prēmijas Ņujorkā ir vairāk nekā par 50 procentiem mazākas nekā 2013. gadā).
Patiešām, tas ir bijis daļa no problēmas, kas ACA ir bijusi pēdējo pāris gadu laikā: atsevišķi tirgus dalībnieki ir vecāki un slimīgāki nekā paredzēts (jo nav pietiekami daudz jauniešu, veselīgi cilvēki ir iesaistīti līdzsvarā ar riska grupu), un prēmijas ir nav pietiekami, lai segtu izmaksas, kas apdrošinātājiem radušies atsevišķā tirgū. Tam ir dažādi iemesli, tostarp fakts, ka ACA individuālā mandāta sods nav īpaši izpildāms, un fakts, ka īpašā uzņemšanas perioda atbilstība ir bijusi nedaudz lēna; nav neviena iemesla veselīgam uzņemošam pacientu skaitam, kas ir mazāks par paredzamo.
Tomēr finanšu zaudējumi atsevišķā tirgū ir iemesls, kāpēc ievērojams skaits apdrošinātāju izvēlējās iziet no biržas vai visu atsevišķo tirgu 2017. gadā. Tas vienkārši nebija izrādījies izdevīgs tirgus segments tiem, un tas tomēr ir mazs tirgus segments, Tāpēc apdrošinātāji, kas izstājas no individuālā tirgus, drīzāk var koncentrēties uz lielākiem tirgus segmentiem, tostarp ar darba devēju sponsorētu apdrošināšanu, Medicare Advantage un Medicaid pārvaldītu aprūpi.
Īsāk sakot, apdrošinātāji netiks piedāvāti segmenti atsevišķā tirgū, ja vien viņi nevar pamatoti pārliecināties, ka tirgus paliks ilgtspējīgs, un ka pietiekami daudz veselīgu cilvēku iesaistīsies, lai kompensētu to pacientu segšanu, kuriem nepieciešama medicīniskā aprūpe.
Pastāv vairāki veidi, kā to izdarīt, taču tiem visiem ir kādi veidi, kā padarīt cilvēkus grūti vai neiespējami iet bez pārklājuma, kad viņi ir veselīgi. Tas var būt individuāls mandāts, vai arī tas var būt vienādi lielākas prēmijas cilvēkiem, kuri neiesaistās, kad sākotnēji ir piemēroti (tādā veidā Medicare B daļa un D daļa strādā). Vai arī tas var būt lielākas prēmijas, kuru pamatā ir medicīniskā apdrošināšana cilvēkiem, kuri nepārtraukti pārklāj (tas ir daļa no priekšlikuma, ko izvirza House Republicans 2016).
Taču tādā vai citādā veidā ir jābūt stimulam piesaistīt cilvēkus reģistrēties, kamēr mēs paļaujamies uz sistēmu, kas izmanto privātu veselības apdrošināšanu un brīvprātīgu uzņemšanu. Pirms 2013. gada šis stimuls bija tāds, ka lielākajā daļā valstu pārklājums nebija garantēts, tāpēc cilvēkiem bija jāreģistrējas, kamēr viņi bija veselīgi, un palika uzņemti, lai izvairītos no neapdrošināšanas, ja un kad viņi izstrādāja iepriekš pastāvošu nosacījumu.
Mēs varētu atgriezties pie šīs sistēmas, taču atgriešanās pie jau esošajiem apstākļiem un gandrīz universāla medicīniskā apdrošināšana nebūs politiski populāra. Vairāk nekā iespējams, šeit garantēto emisiju segums ir kādā veidā palikt. Un tas nozīmē, ka kaut kāda veida sods par neuzņemšanu ir arī šeit, lai paliktu. Tas varētu būt lielākas prēmijas personām, kas reģistrējas vēlāk vai kāda veida medicīniska apdrošināšana cilvēkiem, kuri nepārtraukti pārklāj. Tomēr nav iespējams saglabāt ACA garantēto emisiju nodrošinājumu, nenodrošinot, ka pietiekami daudz veselīgu cilvēku iesaistās pārklājumos, lai līdzsvarotu riska rezervi.
> Avoti:
> Medicare un Medicaid pakalpojumu centri, 2016. gada 31. marts, reģistrētais reģistrācijas momentuzņēmums.
> Pārstāvju palāta, GOP veselības aprūpes piedāvājums. Labāks ceļš, mūsu redzējums drošai Amerikai . 2016. gada 22. jūnijs.
> Kaisera ģimenes fonds, kopējā iedzīvotāju veselības apdrošināšana, 2015. gads.
> Koskinen, John, Iekšējo ieņēmumu dienests, vēstule Kongresam par 2015. gada iesniegšanas sezonu provizoriskajiem rezultātiem saistībā ar Affordable Care Act noteikumiem no 2015. gada oktobra . 2016. gada 8. janvāris.
> Koskinen, John, Iekšējo ieņēmumu dienesta vēstule Kongresam par 2016. gada nodokļu deklarācijām saistībā ar Affordable Care Act noteikumiem. 2017. gada 9. janvāris.