Kāds medicīnas biroja personāls ir jāzina
Izpratne par veselības apdrošināšanas plānu pamatiem ļauj medicīnas darbiniekiem efektīvi sazināties ar pacientiem par viņu veselības apdrošināšanas pabalstiem un apspriest pacienta konta datus ar apdrošināšanas sabiedrību pārstāvjiem.
Ikviena veida apdrošināšanas pamata izpratne samazinās prasību iesniegšanas un maksājumu iekasēšanas sarežģījumus. Ir divi galvenie veselības apdrošināšanas plānu veidi:
- Apdrošināšanas atlīdzība
- Pārzina aprūpes plānus
Apdrošināšanas atlīdzība
Kompensācijas apdrošināšanas plāni veic maksājumus medicīnas iestādē, pamatojoties uz pakalpojumu maksu. Maksai par pakalpojumiem medicīnas iestādei tiek maksāta noteikta summa par katru sniegto pakalpojumu veidu vai vienību. Biroja apmeklējums, laboratoriskie testi, rentgena pakalpojumi vai cits pakalpojums tiek individuāli apmaksāti saskaņā ar samaksas grafiku. Šis maksājuma veids ļauj medicīnas iestādei saņemt maksimālo atlīdzību par katru aprūpes epizodi.
Pacienti, kuriem ir atlīdzības plāns, maksā par pakalpojumiem no kabatas un cenšas saņemt atlīdzību par segtajiem pakalpojumiem no sava apdrošināšanas plānu sniedzēja. Medicīnas iestāde iesaistās tikai tādos pakalpojumos, kuriem nepieciešama iepriekšēja atļauja .
Turklāt atlīdzības plāni:
- Locekļi nepieder ārstu tīklam
- Speciālajiem apmeklējumiem nav nepieciešami nekādi referenti
- Maksājumi tiek veikti, pamatojoties uz parasto, ierasto un saprātīgo (UCR) maksu par segtajiem pakalpojumiem.
Pārzina aprūpes plānus
Pārvaldīt aprūpes plānus cenšas pārvaldīt savu locekļu veselības aprūpes izmaksas, koordinējot un plānojot aprūpi ar ārstu, speciālistu un slimnīcu tīklu. Ir četri pārvaldīto aprūpes plānu veidi:
- Veselības uzturēšanas organizācijas (HMOs)
- Vēlamās pakalpojumu sniedzēju organizācijas (PPO)
- Ekskluzīvu pakalpojumu sniedzēju organizācijas (EPO)
- Punktu-of-Service (POS) plāni
Galvenās atšķirības starp šiem pārvaldīto aprūpes plānu veidiem ir uzskaitītas zemāk.
1. Veselības uzturēšanas organizācijas (HMOs)
Īpašība, kas visvairāk izceļas ar HMO plāniem, ir tā apgādnieka maksājuma metode. Par pacienta maksājumiem vai apgādnieka maksājumiem tiek noteikti fiksētie ikmēneša maksājumi, kurus medicīnas iestādē saņem pacients. Šī summa paliek nemainīga neatkarīgi no tā, cik daudz pacientu ir apmeklējis vai radušos izdevumu izmaksas, un pat tad, ja viņi vispār nesaņem aprūpi. Citas HMO īpašības ir šādas:
- Tikai tīkla operatoriem, izņemot ārkārtas gadījumus
- Lai skatītu speciālistu, ir nepieciešami referāti
- Iepriekšēja atļauja nepieciešama dažiem pakalpojumiem
- Deputātiem nav atskaitāmas un minimālas atlaides
2. Preferred Provider Organizations (PPO)
Daudzos veidos PPO ir līdzīgi atlīdzības plāniem. Gan PPO, gan atlīdzības plānus maksā pēc maksas par pakalpojumu. Maksai par pakalpojumiem medicīnas iestādei tiek maksāta noteikta summa par katru sniegto pakalpojumu veidu vai vienību. Biroja apmeklējums, laboratoriskie testi, rentgena pakalpojumi vai cits pakalpojums tiek individuāli apmaksāti saskaņā ar samaksas grafiku. Šis maksājuma veids ļauj medicīnas iestādei saņemt maksimālo atlīdzību par katru aprūpes epizodi. Citas PPO īpašības ir šādas:
- Atļautais pakalpojumu sniedzēju un ārpus tīkla pakalpojumu sniedzējs maksā mazāk, ja tiek izmantoti tīkla pakalpojumu sniedzēji
- Speciālista skatīšanai nav nepieciešami nekādi referenti
- Iepriekšēja atļauja nepieciešama dažiem pakalpojumiem
- Deputāti var būt atbildīgi par atskaitījumiem, atlīdzību un līdzdrošināšanu
3. Ekskluzīvu pakalpojumu sniedzēju organizācijas (EPO)
EPO ir līdzīgi, bet stingrāki nekā PPO.
- Tikai tīkla operatoriem, izņemot ārkārtas gadījumus
- Speciālista skatīšanai nav nepieciešami nekādi referenti
- Iepriekšēja atļauja nepieciešama dažiem pakalpojumiem
- Deputāti var būt atbildīgi par atskaitījumiem, atlīdzību un līdzdrošināšanu
4. Punktu-of-Service (POS) plāni
POS plāni ir savstarpēji saistīti ar PPO plāniem un HMO plāniem. POS plāni piedāvā ārpus tīkla pakalpojumu, tomēr daži no tiem var būt ierobežoti, samazināti vai nepieejami.
- Atļautais pakalpojumu sniedzēju un ārpus tīkla pakalpojumu sniedzējs maksā mazāk, ja tiek izmantoti tīkla pakalpojumu sniedzēji
- Lai skatītu speciālistu, ir nepieciešami referāti
- Iepriekšēja atļauja nepieciešama dažiem pakalpojumiem
- Deputāti var būt atbildīgi par atskaitījumiem, atlīdzību un līdzdrošināšanu