Faktu nošķiršana no Fallacy
Lietojot brīvprātīgu medicīnisku vīriešu apgraizīšanu (VMMC), lai samazinātu HIV pārnešanas risku heteroseksuāli vīriešiem, joprojām ir ļoti strīdīgs jautājums. Lai gan ir pārliecinoši pierādījumi, ka vīriešu apgraizīšana ir mazāk pakļauta HIV infekcijai heteroseksuālu dzimumakta laikā nekā neapgriezti vīrieši, prakse bieži izraisa skarbu kritiku no tiem, kas vai nu neapmierina apgraizīšanu, vai arī apšauba agrīno pētījumu derīgumu.
No 2005. līdz 2007. gadam Āfrikā veikto randomizēto kontrolēto pētījumu sērija liecina, ka VMMC var samazināt vagīnas līdz dzimumlocekļa transmisijas risku no 51% līdz 60%.
Pamatojoties uz šo izmēģinājumu secinājumiem, Pasaules Veselības organizācija (PVO) un Apvienotā Apvienoto Nāciju Organizācijas programma HIV / AIDS (UNAIDS) 2007. gadā sniedza ieteikumus:
"Vīriešu apgraizīšana jāatzīst par papildu, svarīgu stratēģiju heteroseksuāli iegūtā HIV profilaksei vīriešiem ... (bet) nekad nedrīkst aizstāt zināmas HIV profilakses metodes."
Līdz 2011. gadam tika veikti vairāk nekā 1,3 miljoni VMMC, galvenokārt Austrumu un Dienvidāfrikā, kur pieaugušo izplatības rādītāji var sasniegt pat 26%. Prezidents Obama arī apņēmās līdz 2013. gada beigām atbalstīt 4,7 miljonus apgraizīšanas.
Apgraizīšana kā profilakse: vienvirziena iela?
Jautājuma pārejas pusē liela daļa no tā paša pētījuma liecina, ka vīriešu apgraizīšana nenodrošina tādu pašu aizsargājošu ieguvumu neinficētai sievietes partnerim, kas ir saistīta ar serodiskajām attiecībām .
Šim anomālam ir vairāki iespējamie cēloņi, tostarp sieviešu bioloģiskā ievainojamība, un dažos gadījumos priekšlaicīga seksa atsākšana pirms apgraizīšanas brūces tika pilnībā izārstēta.
Nav arī pierādījumu, kas liecinātu, ka apgraizīšana samazinās infekcijas risku vīriešiem, kuriem ir sekss ar vīriešiem (MSM) , kur primārais infekcijas ceļš ir anālais sekss .
Vienalga, vai apgraizīšana var nodrošināt aizsargājošu priekšrocību vīriešiem, kas iesaistās analoga seksā ar sievietes partneri, joprojām nav vienota.
Turpmāki debašu veicināšana ir fakts, ka apgraizīšanas procesi attīstītajās valstīs neietekmē HIV pārnešanas rādītājus, jo tie ir izplatīti vispārēji izplatītos iedzīvotāju vidū, piemēram, Āfrikā uz dienvidiem no Sahāras.
Pamatojoties uz lielāko daļu pierādījumu, PVO / UNAIDS izstrādāja stratēģisku pieeju, norādot:
"Vislielākā potenciālā ietekme uz sabiedrības veselību notiks vidē, kur HIV ir hiperestrēmiska (HIV izplatība vispārējā populācijā pārsniedz 15%), kas pārsvarā izplatās heteroseksuālu pārnešanas rezultātā un kur ievērojama vīriešu daļa (piemēram, vairāk nekā 80%) netiek apgraizīta . "
UNAIDS 2011. gadā ziņoja, ka pieaugušo izplatība Āfrikā uz dienvidiem no Sahāras bija 10% (Malāvijā) un 26% (Svazilendā). Salīdzinājumam pieaugušo izplatības līmenis ASV ir tuvu 0,6%.
Pierādījumu svēršana
Laikā no 1989. līdz 2005. gadam vairākos novērošanas pētījumos Āfrikā atzīmēja attiecības starp apgraizītajiem vīriešiem procentos augsta riska grupā un zemāku HIV infekcijas līmeni. Kaut arī daži no rezultātiem bija pārliecinoši - tostarp liels kohortas pētījums Ugandā, kas parādīja, ka inficēšanās iespējamība ir par 42% mazāk apgraizītajos vīriešos, gandrīz tikpat daudz pētījumu vai nu apstrīdēja rezultātus, vai arī apšaubīja autora secinājumus.
2005. gadā sistemātiska 35 novērošanas pētījumu pārbaude apstiprināja saikni starp palielināto apgraizīšanas rādītājiem un samazinātu pārnēsāšanu no sievietēm uz vīrieti. Tomēr pierādījumi tika uzskatīti par nepietiekamiem, lai attaisnotu apgraizīšanas izmantošanu kā iedzīvotāju profilakses līdzekli.
No 2005. līdz 2007. gadam trijās Āfrikas valstīs veiktie nejaušināto kontrolējamo pētījumu virkne beidzot sniedza statistiski nozīmīgus pierādījumus prakses atbalstam.
- Kenijā 27818 vīrieši vecumā no 18 līdz 24 gadiem tika pieņemti darbā pētījumā, ko vadīja Ilinoisas Universitāte. Izmēģinājums tika pārtraukts priekšlaicīgi, kad tika pierādīts, ka apgraizīšana ir par 53% efektīvāka, novēršot HIV transmisiju.
- Dienvidāfrikā pētījumā, ko finansēja Agence Nationale de Recherches sur la Sida (ANRS), tika iesaistīti 2773 vīrieši no 16 līdz 24 gadiem. Izmēģinājums tika izbeigts pēc 17 mēnešiem pēc tam, kad starpposma rezultāti bija par 60% mazāk inficēšanās apgraizītajā grupā.
- Ugandā Džonu Hopkinsu Bloombergas Sabiedrības veselības skolas izmēģinājumā tika pieņemti darbā 4996 vīrieši no 15 līdz 49 gadiem. Izmēģinājums arī tika pārtraukts priekšlaicīgi pēc 51% efektivitātes pierādīšanas.
Lai gan metaanalīzes lielā mērā atbalstīja secinājumus saistībā ar Āfrikas epidēmiju, daži apšaubīja, vai vēl nav pilnībā jārisina problēmas, kas saistītas ar īstenošanu, tostarp samazinātu prezervatīvu lietošanu un izturēšanos uzvedībā.
Iespējamie bioloģiskie mehānismi samazinātai pārraidei
Vairākos pētījumos pēdējos gados ir norādīts, ka bakteriāla biome zem priekšādas var būt iemesls palielinātajam pārnešanas riskam neapgrieztos vīriešos. Pētījumi liecina, ka blīvo baktēriju populācija var pārvērst tā sauktos Langerhans šūnas uz ādas virsmas "pretī" savai imūnreakcijai.
Parasti Langerhana šūnas darbojas, uztverot un transportējot uzbrūkošos mikrobus imūnās šūnās (ieskaitot CD4 šūnas ), kur tās tiek iepildītas neitralizēšanai. Tomēr, kad palielinās baktēriju slodze, kā tas notiek zem priekšādas, parādās iekaisuma reakcija, un Langerhans šūnas faktiski inficē šūnas ar pārkāpjošajiem mikrobiem, nevis tikai tos prezentē.
Apgraizējot dzimumlocekli, anaerobās baktērijas zem priekšādiņa nespēj attīstīties, tādējādi samazinot iekaisuma reakciju. Turpmāki pētījumi var novest pie mikrobicīdu izraisītāju vai citu neironijas stratēģiju izstrādes, lai neitralizētu iedarbību.
Programmas efektivitāte Āfrikā
PVO, UNAIDS un Dienvidāfrikas epidemioloģiskās modelēšanas un analīzes centra (SACEMA) matemātiskā modelēšana liecina, ka izplatīšanos, kurā heteroseksuālais sekss ir primārais transmisijas veids, tiks novērsta jauna infekcija ik pēc pieciem jaunievēlētiem vīriešiem . Teorētiski, ja 90% vīriešu tiek apgraizīti šajās populācijās, sieviešu-infekciju asociatīvā samazināšanās varētu būt apmēram no 35% līdz 40% (sakarā ar zemāku infekcijas līmeni uz kopienu).
Rentabilitātes analīzes ir parādījušas, ka, novēršot šīs infekcijas, veselības aprūpes sistēmu apgrūtinājumus varētu ievērojami samazināt. Viens Dienvidāfrikas Gautenga provinces pētījums, kurā infekcijas līmenis pārsniedz 15%, liecina, ka 1000 vīriešu apgraizīšanas izmaksas (apmēram 50 000 ASV dolāru) varētu radīt izmaksu ietaupījumus visā dzīvē, kas pārsniedz 3,5 miljonus ASV dolāru tikai pret antiretrovīrusu zālēm , nemaz nerunājot par tiešu medicīniskās un / vai hospitalizācijas izmaksas.
Tomēr daži apgalvoja, ka aprēķini ir pārlieku optimistiski, bet viens (plaši apspriests) pētījums apstiprina, ka bezmaksas prezervatīvu programmu īstenošana ir 95 reizes rentablāka nekā apgraizīšana, novēršot HIV infekciju.
2013. gadā PVO apstiprināja Prepex, pirmās neironijas vīriešu apgraizīšanas ierīces lietošanu. Elastīgajam elastīgam gredzenam nav nepieciešams anestēzijas līdzeklis, un tas ir piestiprināts tieši priekšādienim, tādējādi samazinot asins piegādi. Pēc apmēram nedēļas mirušie priekšējās audu audi var tikt noņemti bez atvērtas brūces vai šuves. Tiek cerēts, ka šī jaunā tehnoloģija līdz 2020. gadam palielinās VMMC skaitu par 27 miljoniem.
Vai apgraizīšana ir profilakses dzīvotspēja ASV?
No sabiedrības veselības viedokļa ir svarīgi atzīmēt, ka neviena globāla iestāde nekad nav ieteikusi vispārēju vīriešu apgraizīšanu kā HIV profilakses iespēju. Skaidrs, ka Āfrikas epidēmijas dinamika atšķiras no attīstītās pasaules, jo vairāk nekā 60% jaunu infekciju ASV ir starp MSM.
Turklāt negatīvā ietekme uz sievietēm, kuras jau ir neaizsargātas bioloģisko un sociālekonomisko faktoru dēļ, šķiet pārspīlēta jebkāda iespējamā ieguvuma no liela mēroga ieviešanas, pat riska grupās, kur heteroseksuālā izplatība ir augsta. Daži pat domā, ka atlasītajiem ziņojumiem ap apgraizīšanu būtu nesamērīgi negatīva ietekme uz kopienām, kurās stigmatizācija jau sākas augstu un kondoma lietošana pastāvīgi samazinās zem 50%.
Tomēr vairāki pētījumi liecina, ka jaundzimušo apgraizīšana var samazināt heteroseksuāli iegūtā HIV vīrusa mūža ilgumu ASV pat par 20%. 2012. gadā Amerikas pediatrijas akadēmija izdeva atjauninātu politikas paziņojumu, kurā norādīts, ka "jaundzimušo apgraizīšanas ieguvumi veselībai pārsniedz risku un ka procedūras priekšrocības attaisno piekļuvi šai procedūrai ģimenēm, kuras to izvēlas". Starp uzskaitītajiem ieguvumiem bija urīnceļu infekciju , dzimumlocekļa vēža un dažu seksuāli transmisīvo infekciju , tostarp HIV, pārnešana .
Lielākā daļa ārstu un veselības aizsardzības iestāžu uzskata neobjektīvu stāvokli attiecībā uz izvēlētu pieaugušo vīriešu apgraizīšanu, uzsverot, ka tā samazina, nevis novērš risku pārnēsāt vaginālas-dzimumlocekļa HIV. Pašlaik ASV nav ieteikumu izmantot brīvprātīgu apgraizīšanu vīriešiem, lai samazinātu vīrusa pārnešanas risku.
Avoti:
Pasaules Veselības organizācija (PVO) un Apvienotā Apvienoto Nāciju Organizācijas HIV / AIDS programma (UNAIDS). "Vīriešu apgraizīšana un HIV profilakse: izpētes sekas politikai un programmēšanai". Montreux, Šveice. 2007. gada 6.-8. Marts.
Atvērts, B .; Taljaard, D .; Lagarde, E .; un citi. "Randomizēta, kontrolēta intervāla vīriešu apgraizīšanas izmēģinājums HIV infekcijas riska samazināšanai: ANRS 1265 pētījums." PLOS medicīna. 2005. gada 25. oktobris; 2 (11): e298.
Bailey, R .; Mozus, S; Parker, C .; un citi. "Vīriešu apgraizīšana HIV profilaksei jauniem vīriešiem Kisumā, Kenijā: randomizēts kontrolēts pētījums." The Lancet. 2007. gada 24. februāris; 369 (9562): 643-656.
Pelēks, R .; Kigozi G .; Serwadda, D .; un citi. "Vīriešu apgraizīšana HIV profilaksei vīriešiem Rakai, Ugandā: randomizēts pētījums." The Lancet. 2007. gada 24. februāris; 369 (9562): 657-666.
Pasaules Veselības organizācija (PVO). "Brīvprātīga medicīniska vīriešu apgraizīšana HIV profilaksei." Montreux, Šveice; Jūlijs 2012.
ASV prezidenta ārkārtas plāns AIDS atvieglošanai (PEPFAR). "Astotais gada pārskats Kongresam." Vašingtonā, 2011. gada 1. decembrī; p 2.
Apvienotā Apvienoto Nāciju Organizācijas HIV / AIDS programma (UNAIDS). "HIV izplatība kopumā (% no populācijām vecumā no 15 līdz 49 gadiem)." UNAIDS Globālā AIDS reaģēšanas progresa ziņošana 2012. Ņujorka, Ņujorka; 2012. gada 31. marts.
Wawer, M .; Makumba, F .; Kigozi G .; un citi. "Apgraizīšana ar HIV inficētiem vīriešiem un tā ietekme uz HIV pārnešanu partneru sievietēm Rakai, Ugandā: randomizēts kontrolētais pētījums." The Lancet. 2009. gada 18. jūlijs; 374 (9685): 229-237.
Gust, D; Wiegand, R .; Kretsinger, K .; un citi. "Apgraizīšana un HIV infekcija MSM: III fāzes HIV vakcīnas klīniskā izpēte". AIDS. 2010. gada 15. maijs; 24 (8): 1135-1143.
Siegfried, N .; Muller, M .; Deeks, S .; un citi. "HIV un vīriešu apgraizīšana - sistemātiska pārbaude ar studiju kvalitātes novērtējumu". Lancet infekcijas slimības. 2005. gada marts; 5 (3): 165-173.
Pelēks, R .; Kiwanuka, N .; Quinn, T .; un citi. "Vīriešu apgraizīšana un HIV ieguve un transmisija: kohortu pētījumi Rakai, Ugandā." AIDS. 2000.gada 20.oktobris; 14 (15): 2371-81.
Liu, C .; Hungate, B .; Tobian, A.; un citi. "Vīriešu apgraizīšana būtiski samazina dzimumorgānu anaerobās baktēriju izplatību un slodzi". mBio. 2013. gada 15. februāris; 4 (2): e00076-13.
Kahn, J .; Marseļa, E .; un Auvert B., "Vīriešu apgraizīšanas rentabilitāte HIV profilaksē Dienvidāfrikas reģionā". PLOS medicīna. 2006. gada 26. decembris; 3 (12): e517.
Mcallister, R .; Travis J .; Bollinger, D; un citi. "Izmaksas par apgraizīšanu Āfrikā." Starptautiskais žurnāls par vīriešu veselību. 2008. gada 8. novembris; 7 (3): 307-316
ASV slimību kontroles un profilakses centri (CDC). "Papildu ziņojums par HIV novērošanu". Atlanta, Džordžija. 2012. gada decembris: 17 (4).
Samsoms, S .; Prabhu, V .; Hutchinson, A .; un citi. "Jaundzimušā apgraizības rentabilitāte, lai samazinātu mūža laikā pastāvošo HIV risku starp vīriešiem ASV." PLOS Viens. 2010. gada 22. janvāris; 5 (1): e8723.
Amerikas Pediatrijas asociācijas akadēmija (AAP). "Apgraizīšanas politikas paziņojums". Pediatrija. 2012. gada 1. septembris; 130 (3): 585 -586.