Pašreizējie ieteikumi no ASV Veselības un cilvēku pakalpojumu departamenta
Tas bija 1994. gadā veiktā pētījumā ACTG 076, ka pētnieki izrādījās, ka nav šaubu par to, ka vienotas pretretrovīrusu zāles (AZT) lietošana grūtniecības laikā un pēc tās varētu samazināt HIV pārnešanas risku no mātes bērnam ar pārsteidzošu 67 procenti. Pēdējo gadu laikā ar pretretrovīrusu terapijas (ART) iejaukšanos šis skaitlis ir tuvāks 98 procentiem.
Šodien transmisijas pārnešana no mātes uz bērnu (pazīstama arī kā vertikāla pārnešana) ietver visus grūtniecības posmus, sākot ar pirmsdzemdību aprūpi un pēcdzemdību aprūpi. Galvenais veiksmes panākums ir agrīna iejaukšanās. Pārvalda ART ilgākā laika periodā pirms piegādes, nevis piegādes laikā, mātēm ir daudz lielākas iespējas nomākt HIV nenosakāmu līmeni , tādējādi samazinot pārnešanas risku.
Samazināt pirmsdzemdību sūtīšanas risku
Artērijas pirmsdzemdību vadlīnijas būtībā ir vienādas grūtniecēm ar HIV, jo tās ir paredzētas tiem, kas nav grūtnieces, ar dažām izmaiņām, kas balstītas uz bažām par dažiem pretretrovīrusu medikamentiem.
Sievietēm, kuras agrāk nav terapijas laikā, ASV Veselības un Cilvēktiesību departaments (DHHS) iesaka lietot Retrovir (AZT, zidovudīns) un Epivir (3TC, lamivudīns) kā ART pirmās rindas mugurkaulu. Tas ir tādēļ, ka nukleozīdu reversās transkriptāzes inhibitori (NRTI), piemēram, Retrovir, labāk iekļūst placentas barjerā, nodrošinot, ka vēl nedzimušajam bērnam ir lielāka aizsardzība pret HIV.
Pašlaik pamatnostādnēs nav ieteikts lietot Sustiva (efavirenzs) vai Sustiva bāzētas zāles, piemēram, Atripla grūtniecības laikā, lai gan tas lielā mērā tiek uzskatīts par piesardzības pasākumu. Lai gan agrīnās pētījumos ar dzīvniekiem konstatēts augsts Sustiva izraisīto iedzimto defektu skaits, tas pats netika novērots cilvēkiem.
Ja grūtniecība tiek apstiprināta sievietei, kas jau lieto Sustiva, ir ieteicams, ka zāles mainās tikai pirmajās piecās līdz sešās nedēļās pēc koncepcijas. Pēc tam izmaiņas netiek uzskatītas par nepieciešamām.
Citi apsvērumi ir šādi:
- Viramune (nevirapīnu) nedrīkst lietot sievietēm ar CD4 skaitu vairāk nekā 250 šūnu / μL, jo palielinās potenciāli dzīvībai bīstamas hepatotoksicitātes risks.
- Šobrīd nav ieteicams lietot Intelence (etravirīns), Edurant (rilpivirīns), Aptivus (tipranavīrs), Selzentry (maraviroks), Lexiva (fosamprenavirs) un Fuzeon (enfuvirttids).
- Viracept (nelfinavirs) un Crixivan (indinavīrs) nav ieteicams, jo suboptimālais līmenis serumā ir sasniegts grūtniecības laikā, ja vien nav citu iespēju.
Piegādes riska samazināšana piegādes laikā
Pēc darba sākšanas sievietēm, kas saņem dzemdību ART, jāturpina lietot zāles pēc iespējas ilgāk. Tomēr, ja sieviete, kas uzrāda darba laiku, kurš ir apstiprināts HIV pozitīvs, bet vai nu nav saņēmusi antenu pretretrovīrusu terapiju, vai arī vīrusa slodze ir lielāka par 400 kopijām / μl, intravenozi zidovudīnu ievadītu nepārtraukti visā darba gaitā .
Saskaņā ar ASV Slimību kontroles un profilakses centru (CDC) aptuveni 30 procenti sieviešu ASV nav pārbaudīti HIV laikā grūtniecības laikā. Turklāt 15 procenti no HIV inficētajiem saņem vai nu nedz minimālu pirmsdzemdību aprūpi, tā arī 20 procenti neuzsāk aprūpi līdz trešā trimestra beigām.
Ja nav antiretrovīrusu terapijas, tiek lēsts, ka vertikālās transmisijas risks ir robežās no 25 procentiem līdz 30 procentiem.
Piegādes režīms Ieteikumi
Pierādījumi ir parādījuši, ka plānotā ķeizargrieziena daļa rada daudz zemāku pārnešanas risku nekā vaginālajai piegādei.
Veicot ķeizargriezienu pirms darba sākšanas (un amnija membrānu pārrāvuma), maz ticams, ka jaundzimušais būs inficēts, it īpaši gadījumos, kad māte nav spējusi panākt vīrusu nomākumu.
DHHS iesaka, lai ķeizargriezienu piegāde būtu plānota 38 grūtniecības nedēļās, ja māte
- nav saņēmusi ART laikā grūtniecības laikā, vai
- 36 grūtniecības nedēļās vīrusu slodze ir lielāka par 1000 kopijām / μL.
Turpretim mātēm, kam 36 grūtniecības nedēļās ir sasniegta nenosakāma vīrusa slodze, var veikt maksts. Pārnēsāšanas risks šīm mātēm parasti ir mazāks par 1 procentu.
Gadījumā, ja sieviete pēc membrānas pārrāvuma un ar vīrusa slodzi pārsniedz 1000 kopijas / μl, parasti ievada intravenozi zidovudīnu, dažreiz ar oksitocīna lietošanu, lai paātrinātu piegādi.
Ieteikumi pēcdzemdību periodā
Pēc piegādes Retrovir sīrupa jāievada jaundzimušajam sešās līdz 12 stundu laikā pēc dzimšanas, turpinot to ik pēc 12 stundām nākamajās sešās nedēļās. Deva tiks nepārtraukti noregulēta, kad zīdainis aug. Var arī parakstīt mutāciju ar Viramune suspensiju gadījumā, ja māte grūtniecības laikā nav saņēmusi ART.
Pēc tam bērnam plānots kvalitatīvs HIV PCR tests 14-21 dienās, 1-2 mēnešus un 4-6 mēnešu vecumā. Kvalitatīvie PCR testi par HIV klātbūtni zīdaiņu asinīs, salīdzinot ar standarta ELISA testu , kas testē HIV antivielas . Tā kā antivielas ir lielā mērā "mantotas" no mātes, to klātbūtne nevar noteikt, vai infekcija ir notikusi mazulim.
Ja zīdaiņu tests ir negatīvs no viena līdz diviem mēnešiem, otrs PCR tiks veikts vismaz mēnesi vēlāk. Otrs negatīvs rezultāts varētu būt apstiprinājums tam, ka infekcija nav notikusi.
Savukārt zīdainim ir diagnosticēta tikai HIV pēc tam, kad saņemti divi pozitīvi PCR testi. Gadījumā, ja bērns ir HIV pozitīvs, ART tiek nekavējoties izrakstīts kopā ar Bactrim profilaksi (lieto, lai novērstu PCP pneimoniju).
Vai baro bērnu ar krūti vai nav baro bērnu ar krūti?
Īsā un īsā atbilde ir tāda, ka mātēm ar HIV ASV vajadzētu izvairīties no barošanas ar krūti, pat ja tās spēj uzturēt pilnīgu vīrusu nomākšanu. Attīstītajās valstīs, piemēram, ASV, kur zīdaiņu formula ir droša un viegli pieejama, barošana ar krūti ir izvairīšanās risks, kas neapšaubāmi pārsniedz tā asociatīvos ieguvumus (piemēram, māšu saikne, imūnsistēmas izveidošana bērniem utt.)
Kaut arī pētījumi par antiretrovīrusu lietošanu pēcdzemdību periodā ir ierobežoti, vairāki pētījumi Āfrikā pēc sešiem mēnešiem, kad baroja bērnu ar krūti, ir parādījuši, ka transmisijas ātrums ir no 2,8 līdz 5,9 procentiem.
Ieteicams vecākiem vai aprūpētājiem, kas vecāki par HIV, pozitīvi izturēties pret zīdīšanu (vai pirms zīdīšanas). Kaut arī ir bijis tikai nedaudz apstiprinātu transmisijas gadījumu ar iepriekšēju sašutumu, pastāv potenciāls asiņošanas smaganu un čūlas dēļ, kas var rasties sliktas zobu higiēnas dēļ, kā arī izcirtņus un nobrāzumus, kas rodas zobu siešanas laikā.
> Avoti:
> Connor, E .; Sperlinga, R .; Gelber, R .; un citi. "1. tipa cilvēka imūndeficīta vīrusa pārstādīšana ar zidovudīna terapiju. Bērnu AIDS klīnisko pētījumu grupas protokols 076 pētījumu grupa." New England Journal of Medicine. 1994. gada 3. novembris; 331 (18): 1173-1180.
> Dominquez, K .; Rakhmanina, N .; Juliano, A., et al., "Premastication kā HIV transmisijas pediatrijas ceļš: lieta kontrole un starpnozaru pētījumi" . Iegūto imūndeficītu sindroma žurnāls 2012. gada 12. februāris; 59 (2): 207-212.
> Read, J. and Newell, M. "Cesarean Delivery efektivitāte un drošība pret HIV-1 pārnešanu no mātes uz bērnu" (pārskats). Cochrane sistemātisku pārskatu datu bāze. 2005. gada 9. oktobris; (4): CD005479.
> ASV slimību kontroles un profilakses centri (CDC). "HIV starp grūtniecēm, zīdaiņiem un bērniem". Atlanta, Džordžija.
> ASV Veselības un cilvēku pakalpojumu departaments (DHHS). "Ieteikumi pretretrovīrusu līdzekļu lietošanai grūtniecēm ar HIV-1 inficētām sievietēm mātes veselībai un iejaukšanās, lai samazinātu perinatālo HIV pārnešanu Amerikas Savienotajās Valstīs". Rockville, Maryland. Atjaunināts publicēts 2013. gada 21. maijā.