Meklināšana, lai novērstu vēlu stenta trombozi
Jauna stenta tehnoloģija attīstās reibinošā tempā. Pat kardiologiem var rasties problēmas, saglabājot to visu taisni. Šeit ir ātrs primer par jaunākajiem stentu veidiem, kas tiek izstrādāti, un kāpēc ir vajadzīgi uzlaboti stenti.
Kādi stenti ir jādara?
Viss stentu mērķis ir palīdzēt novērst restenozi koronāro artēriju (vai jebkuru artēriju) pēc aterosklerozas aplikuma angioplastikas .
Ar angioplastiju balonu katetru izlaiž pāri obstrukcijas zonai artērijā, un balons tiek uzpūsts, lai sasmalcinātu plāksni un atvieglotu aizsprostojumu. Stents ir metāla sastatnes, kas tiek izmantotas balonu inflācijas laikā, kas nodrošina mehānisko atbalstu, un palīdz atjaunot nesen apstrādāto artēriju.
Stentu tehnoloģijas agrīna attīstība
Pirmo reizi lietojot stentus, viņi sekmīgi samazināja restenozes risku pēc angioplastikas aptuveni par pusi no aptuveni 20% līdz aptuveni 10% 12 mēnešu laikā pēc procedūras. (Restenoze, kad tā notiek, parasti rodas gada laikā.)
Lai vēl vairāk samazinātu restenozes ātrumu, stentu attīstītāji sāka nesegtās metāla stentu pārklāt ar polimēriem, kas satur zāles, kuru mērķis ir audu augšanas kavēšana stenta vietā. Šie stenti tiek saukti par narkotiku izdalīšanas stentiem vai DES. (Oriģinālie, bez narkotikām pārklāti stenti, savukārt, bija pazīstami kā tukša metāla stenti vai BMS.) DES tika izstrādāts, izmantojot vairākus narkotikas, galvenokārt paklitaksels, everolims vai zotarolimuss.
DES ir bijusi diezgan veiksmīga, samazinot restenozes ātrumu aptuveni par 5-6% vienā gadā. Tomēr dažu gadu laikā DES, kļūstot par stentu terapijas "zelta standartu", atklāja jaunu problēmu - vēlu trombozi.
Late trombozes problēma
Stenta tromboze ir asins recekļa veidošanās artērijas stenta atrašanās vietā.
Tromboze atšķiras no restenozes, kas ir audu atjaunošanās. Restenoze, protams, ir problēma, bet vismaz tad, kad tā notiek, tā parasti notiek pakāpeniski, tāpēc parasti ir laiks to ārstēt. Turpretī stenta tromboze parasti notiek pēkšņi, bez brīdinājuma. Stenta tromboze parasti izraisa pilnīgu artērijas parādīšanos un tādējādi izraisa miokarda infarktu (sirdslēkmi) vai pēkšņu nāvi .
Agrīnas trombozes problēma (asins receklis, kas parādījās dienās līdz nedēļām pēc stentavas) tika atpazīta ļoti agrīnās stan dēšanas dienās, un to veiksmīgi risināja, ievadot spēcīgu trombocītu terapiju dažus mēnešus pēc stentavas. Izmantojot BMS, šī pieeja, šķiet, ir pietiekama.
Tomēr dažu gadu laikā pēc plašās DES lietošanas tika atklāta latenā stentu trombozes problēma - tas ir pēkšņa tromboze stenta vietā, kas rodas pēc gada vai diviem pēc procedūras. Vēlā stenta tromboze ir tikpat postoša kā stenta tromboze. Lai samazinātu risku, kardiologi tagad izraksta prettrombocītu terapiju vismaz gadu pēc stentavas un, ja iespējams, daudz ilgāk (varbūt uz visiem laikiem).
Tā kā spēcīgu anti-trombocītu zāļu lietošana pati par sevi rada risku, novēlota stentu trombozes problēma ir novedusi pie stentu izstrādātāju kvestā, lai izstrādātu jaunu stenta veidu, kas novērš vai vismaz mazina šo problēmu.
Jaunākās Stenta tehnoloģijas
Vadošā teorija par to, kāpēc DES var izraisīt novēlota stenta trombozi (kamēr DES to neizraisa šī problēma) koncentrējas uz šo stentu izmantoto polimēru pārklājumu. Polimēru pārklājuma mērķis ir noturēt zāles vietā un pakāpeniski atbrīvoties dažu nedēļu vai mēnešu laikā, lai kavētu audu augšanu un restenozi. Tomēr, kad zāle ir atbrīvota, polimērs vairs nav mērķtiecīgs.
Pētnieki tagad uzskata, ka DES polimēru pārklājumi paši var pastiprināt iekaisumu un aizkavēt dzīšanu stentu ievietošanas vietā, tādējādi palielinot stentu trombozes risku.
Lai risinātu šo problēmu, viņi ir pieņēmuši trīs vispārīgas pieejas, un vairāki uzņēmumi šobrīd izstrādā jaunus stentus, izmantojot visas trīs no šīm metodēm.
1) "Labāki" izturīgi polimēri. DES tagad ir pieejami, izmantojot atjauninātu polimēru tehnoloģiju. Šādi jaunie polimēri izraisa mazāk iekaisuma un nodrošina labāku audu dziedināšanu ārstēšanas vietā. Tiek uzskatīts, ka tie ievērojami samazina vēlīnās trombozes risku. Šie stenti - ko parasti dēvē par "otrās paaudzes DES" - šobrīd plaši izmanto visā pasaulē.
2) bioabsorbējamie polimēri. DES (izstrādāts un ražots ASV) jau vairākus gadus ir pieejams Eiropā, kas vairāku mēnešu laikā absorbē (pazūd) polimēru pārklājumu, atstājot tukša metāla stentu. Citiem vārdiem sakot, šie stenti piedāvā DES priekšrocības pirmajos mēnešos (kad parasti notiek restenoze), un pēc tam tie kļūst par BMS ar samazinātu vēlīnās trombozes risku. 2015. gada oktobrī Sinerģijas stents (Boston Scientific) kļuva par pirmo ASV apstiprināto bioabsorbējamo polimēra stentu.
Ir veikti vairāki pētījumi, salīdzinot bioabsorbējamās polimēra DES ar pirmās un otrās paaudzes DES. Salīdzinot ar pirmās paaudzes DES, latenā stenta tromboze tiek samazināta gan otrās paaudzes DES, gan bioabsorbējamās polimēra DES. Tomēr šajā brīdī nav norādes par to, ka bioabsorbējamās polimēra DES izturība ir labāka nekā otrās paaudzes DES.
Turklāt, vismaz līdz šim, gan otrās paaudzes DES, gan jaunais polimēru DES joprojām prasa ilgstošu terapiju ar prettrombocītu līdzekļiem.
3) Biorezorbējami stenti. Stenti tiek izstrādāti pilnīgi bioloģiski noārdāmi - tas ir, viss stents tiek reabsorbēts un galu galā pazūd pavisam. Tiek uzskatīts, ka priekšrocības, ko nodrošina stentimine (sastatņu efekts), vairs nav vajadzīgas no deviņiem līdz 12 mēnešiem pēc procedūras - stentam nav nekāda mērķa. Tātad, kāpēc ne padarīt to iet prom? Ir izstrādātas vairākas bioreakturējamu stentu versijas, kuras aktīvi veic klīniskos pētījumos.
Bottom Line
Viss pārsteidzošais inženieris, ko mēs redzam šodien stentu tehnoloģijā, noteikti ir iespaidīgs, un šķiet, ka agrāk vai vēlāk būs pieejami stenti, kas tuvu iznīcina gan restenozi, gan trombozi. Bet mums vajadzētu saglabāt pāris lietas perspektīvā.
Pirmkārt, visas šīs darbības un visas šīs investīcijas stentu tehnoloģijās ir vērstas uz divu problēmu (restenozes un stentu trombozes) novēršanu, kuras pašas izraisa mūsu mēģinājumi koronāro artēriju slimību (CAD) ārstēt ar angioplastiku un stentiem. Ja mums nebūtu "vajadzēja" pirmām kārtām veikt šāda veida procedūru, šāda veida monumentālās pūles nebūtu vajadzīgas.
Un, otrkārt, lai gan kardiologi ir ļoti ātri iesakuši invazīvu ārstēšanu ar CAD, mums ir jāpatur prātā, ka lielākajā daļā pacientu ar stabilu CAD nenovēršams sirdsdarbības vai nāves risks. Pirms jūs piekrītat stentam, jums ir jākonsultējas ar savu ārstu par to, vai stents patiešām būs noderīgs jūsu nākotnei, vai tā vietā, vai jūs vienkārši pievienosit jaunu hronisku problēmu pārvaldībai uz to, kas jums jau ir.
Avoti:
Bangalore S, Toklu B, Amoroso N un citi Tukšie metāla stenti, izturīgi polimēru iznīcinošie stenti un bioloģiski noārdāmi polimēru zāļu izdalošie stenti, kas paredzēti koronāro artēriju slimībai: jauktas ārstēšanas salīdzināšanas meta-analīze. BMJ 2013; 347: f6625.
Navarese EP, Tandjung K, Claessen B, et al. Pirmās un otrās paaudzes izturīgo polimēru izdalīšanas stentu un bioloģiski noārdāmo polimēru biolīma izdalīšanas stentu drošība un efektivitāte klīniskajā praksē: visaptveroša tīkla meta-analīze. BMJ 2013; 347: f6530.
Stefanini GG, Byrne RA, Serruys PW, et al. Bioloģiski noārdāmi polimēru iznīcinošie stenti samazina stentu trombozes risku 4 gadu laikā pacientiem, kuriem tiek veikta perkutāna koronāro iejaukšanās: atsevišķu pacientu datu apvienotā analīze no ISAR-TEST 3, ISAR-TEST 4 un LEADERS randomizētiem pētījumiem. Eur Heart J 2012; 33: 1214.