Angioplastikas un stentuva parādīšanās ir radikāli mainījusi koronāro artēriju slimības terapiju. Tā vietā, lai saņemtu daudz zāļu pret stenokardiju , un tā vietā, lai veiktu lielu šuntēšanas operāciju , personai ar nozīmīgām koronāro artēriju plāksnēm var būt ambulatorā katetrizēšanas procedūra, kurā bloķēšana tiek paplašināta ar balonu (angioplastika), un pēc tam tiek saglabāta artērija atver ar stentu.
Stenting ir kļuvis tik ierasts un ērts, un slimības artērijas attēli pirms un pēc ir tik pārsteidzoši (pat tipisks 5. paātrinātājs būtu iespaidots), ka šīs procedūras priekšrocības ir intuitīvi acīmredzamas gan ārstam, gan pacientam. Tādējādi daudzi, ja ne lielākā daļa kardioloģijas prakses ir kļuvušas gandrīz pilnībā stenta pamatā.
Problēmu kasete
Bet zem virsmas angioplastikas un stentu izmantošana vienmēr radīja jaunas problēmas, kam vajadzīgi jauni risinājumi, kas paši rada jaunas problēmas. Problēmas risinājuma - problēmas - risinājuma kaskāde - problēma ir mainījusies šādi:
Agrīnās dienās angioplastika tika izmantota atsevišķi. Plāksne tika "sagrauta" ar balonu, atverot bloķēto artēriju. Bet ātri kļuva skaidrs, ka ievērojama pacientu daļa sasniedza restenozi - audu atjaunošanās, reaģējot uz angioplastikas traumu -, kas atkal pakāpeniski bloķē artēriju.
Stenti (paplašināmas metāla acs caurules) tika izveidotas, lai atvērtu artēriju pēc angioplastikas un samazinātu restenozi. Sākotnējie tukša metāla stenti (BMS) nedaudz palīdzēja (samazinot restenozes risku par aptuveni pusi), bet restenozes gadījums bija pietiekami augsts, lai radītu problēmas. Tādējādi tika izstrādāti narkotiku izdalīšanās stenti (DES).
Šie DES tiek pārklāti ar vienu no vairākām zālēm, kas inhibē audu augšanu, un rezultātā restenozes problēma ir tikusi samazināta.
Tomēr, plaši izmantojot DES, tika konstatēta latenā stenta trombozes problēma. Stenta tromboze, pēkšņa un parasti katastrofāla koronāro artēriju kratīšana stenta vietā, vienmēr ir bijusi problēma dažām nedēļām vai mēnešiem pēc stenta ievietošanas. Agrīnas stenta trombozes risks ir ievērojami mazāks, ja tiek lietotas divas prettrombocītu zāles, kas inhibē asinsreces (tā dēvēto "divu prettrombocītu terapiju" vai DAPT).
Taču pēc tam, kad latents stenta tromboze - tromboze, kas radās gadu vai ilgāk pēc stenta ievietošanas - kļuva par acīmredzamu problēmu, kas saistīta ar plašu DES izmantošanu. Kaut arī latenā stenta trombozes gadījumi joprojām ir diezgan zemi - tiek lēsts, ka viens no 200 līdz 300 pacientiem katru gadu pēc pirmā gada - tas gandrīz vienmēr ir katastrofāls notikums, kas izraisa nāvi vai nopietnus sirds bojājumus.
Dažu ekspertu domājams, ka latenā stentu trombozes risks ir augstāks ar DES, nekā ar BMS, iespējams, tāpēc, ka zāles, kas inhibē audu augšanu, atstāj stenta metālu, kas pakļauts asinīm, un tādējādi potenciāli izraisa asins recēšanu.
- Lasiet par notiekošo stentu trombozes problēmu.
Ņemot vērā novēlota trombozes draudus, tagad ir ieteicams, ka DAPT tiek turpināts vismaz gadu pēc stenta ievietošanas. Bet jaunā informācija, kas iegūta no nesen publicētā DAPT pētījuma (2014. gada novembris), liek daudziem ārstiem ieteikt, ka DAPT turpinās vismaz 30 mēnešus pēc ievietošanas stentikā un, iespējams, uz visiem laikiem.
Diemžēl pats DAPT rada daudzas pacientu ievērojamas grūtības. Pacienti, kuri lieto DAPT, ir daudz biežāk pakļauti asiņošanas problēmām, no kurām dažas var būt dzīvībai bīstamas. Ievērojama trauma (piemēram, autoavārija) laikā, lietojot DAPT, var kļūt mērens ievainojums par letālu iznākumu.
Un asiņošanas kontrole operācijas laikā pacientam, kas lieto DAPT, ir gandrīz neiespējama, tāpēc gandrīz neviens ķirurgs nedarbosies pacientiem, kuri lieto šīs zāles. Tajā pašā laikā pierādījumi parāda, ka, ja DAPT tiek pārtraukts kāda iemesla dēļ pēc stenta - pat pēc vairākiem gadiem pēc stenta ievietošanas - tūlīt pēc stenta trombozes cēloņa ir smaile.
Tāpēc pacienti pēc stenta saņemšanas var nonākt nepieņemamā vietā. Viņu ķirurgs var uzstāt, ka viņi pārtrauc savu DAPT, lai viņi varētu noņemt žultspūšļus vai nomainīt gurnu, un viņu kardiologs var pieprasīt, lai viņi jebkad nekavētu savu DAPT.
Uzdot pareizo jautājumu
Pārāk daudz kardiologu sāk ar "faktu", ka stents ir acīmredzami izvēlēta ārstēšana, un pēc tam jautājiet: "Ņemot vērā, ka stents ir nepieciešams, kā es varu optimizēt pacienta iznākumu?" Ja jūs apmeklēsiet kādu mūsdienu kardioloģijas konferenci, jūs atradīsiet dažādus eksperti ir bloķēti strīdīgos debatēs par pacientu rezultātu optimizēšanu pēc stentu lietošanas. Vai būtu jāizmanto BMS nevis DES? Vai jaunākās paaudzes DES ir drošākas nekā iepriekšējās paaudzes? Vai DAPT jāpiešķir 6 mēnešiem, 12 mēnešiem, 30 mēnešiem uz visiem laikiem? Kas par stentu pacientiem, kam ir asiņošanas problēmas vai kuriem nepieciešama operācija?
Ja esat pacients ar koronāro artēriju slimību un ārsts iesaka stentu, jums jāuzglabā apstāšanās simbols un jālūdz ārstam pārdomāt viņa stāvokli. Ņemot vērā jautājumus un neatbildētos jautājumus, kas apmeklē jebkura stenta izmantošanu, vai stents ir tiešām nepieciešams? Vai ir pieejamas citas procedūras, kuras var izmantot pirms stenta izmantošanas?
Ja Jums ir akūts koronāro sindroms - nestabila stenokardija vai sirdslēkme, tad ārsts gandrīz noteikti ir pareizi. Jums ir ievērojamas tiešas briesmas nestabilas koronāro artēriju plāksnes dēļ, un ļoti iespējams, ka angioplastika / stentimine ir labākā pieeja Jūsu sirdsdarbības stabilizēšanai.
Bet, ja jums ir "tikai", kas cieš no stabilas stenokardijas , vai ja jums ir ievērojams aizsprostojums, kas vispār nerada nekādus simptomus, tad angioplastika un stentimine, protams, nav vienīgā iespēja, un, iespējams, tā nav vislabākā izvēle. Rezultāti parasti ir tik labi vai labāki, ja tiek izmantota medicīniskā terapija un dzīvesveida izmaiņas. Un atcerieties, ka stents nav vienreizējs un darīts piedāvājums; ja jūs saņemat stentu, jums būs jādara ilgstoša medicīniskā terapija - ļoti nopietna medicīniska terapija - jebkurā gadījumā. Turklāt daudzi eksperti tagad apšauba stentu terapijas efektivitāti stabilai stenokardijai .
Tātad: jums ir jālūdz savam ārstam dublēt solis. Tā vietā, lai pieņemtu, ka stents ir atbilde, un pēc tam koncentrējoties uz visiem medicīniskajiem jautājumiem, kas rodas, tiklīdz tiek izmantots stents, jūsu ārsts drīzāk jautā: "Ņemot vērā šī pacienta sirds stāvokli, vispārējo veselības stāvokli un perspektīvas, cerības un aspirācijas, kāda ir viņa koronāro artēriju slimību optimālā terapija? "Parasti ir vairākas ārstēšanas iespējas - un tās jāapsver.
Stents patiešām var izrādīties pareizā atbilde, bet tas ir lēmums, kas var tikt pieņemts tikai pēc pareizā jautājuma uzdošanas.
Avoti:
Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, un citi. Divpadsmit vai 30 mēnešus pēc dubultās antivielas terapijas pēc zāļu izdalīšanās stentiem. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
Columbo A un Chieffo A. Divu prettrombocītu terapija pēc narkotiku izdalīšanas stentiem - cik ilgi jāārstē? N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056 / NEJMe1413297.
Lüscher TF, Steffel J, Eberli FR, un citi. Narkotiku izdalošais stents un koronāro tromboze: bioloģiskie mehānismi un klīniskās sekas. Cirkulācija 2007; 115: 1051.
Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, un citi. Saslimstība ar trombozes izplatību, prognozējamiem faktoriem un rezultātiem pēc veiksmīgas zāļu izdalīšanās stentu implantēšanas. JAMA 2005; 293: 2126.